Une vaste étude menée en Nouvelle-Zélande par une revue scientifique américaine, démontre que fumer du cannabis, régulièrement, à l’adolescence, entraîne une baisse des capacités intellectuelles à l’âge adulte. Des tests ont été menés à intervalles réguliers sur un millier de personnes, de leur naissance jusqu’à l’âge de 38 ans. Pour commenter cette étude, Bernard Thomassonn a invité Marc Valleur, psychiatre, dans son émission sur France Info.
Vacances à l’étranger et méthadone
En cette période de vacances, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) met à disposition un document qui reprend l’ensemble des informations concernant le transport de médicaments stupéfiants pour les patients se rendant à l’étranger.
N’hésitez pas à en parler avec votre médecin.
Pour une autre politique des addictions : signez la charte
Découvrez la Charte et signez-la en ligne !
La loi qui fonde l’intervention publique dans le domaine des drogues en France a plus de 40 ans. La politique menée sur cette base dans la seconde moitié du XXème siècle est devenue totalement obsolète au regard de l’évolution de la situation actuelle. Dans le monde, en Europe, en France, de plus en plus d’experts, comme l’illustrent les nombreux rapports publiés ces dernières années, constatent que la stratégie dite de « guerre à la drogue » a échoué, et en proposent une nouvelle, adaptée à notre XXIème siècle, centrée sur la prévention des addictions.
La Fédération Addiction a participé à l’élaboration de la charte avec d’autres personnalités du secteur (JM Costes, Anne Coppel, Pierre Chappard, Alain Morel, Marie Christine Charansonnet, Didier Touzeau et Marc Valleur). Cette initiative a vu le jour en partant d’une réunion de la sénatrice Laurence Cohen qui a rédigé le rapport d’information sur la mission MILDT. Elle a organisé ce jeudi 12 juillet 2012 une conférence de presse avec d’autres sénateurs intéressés par cette question. L’objectif est ensuite de recueillir le plus de signatures possibles (personnes morales et personnes physiques) et de poursuivre ce travail de dialogue et de mobilisation avec les élus et les citoyens.
La Charte Pour une autre politique des addictions veut promouvoir une nouvelle politique en la matière, qui développe la prévention, la réduction des risques, les soins et la réduction de l’offre et du trafic. L’objectif d’une nouvelle politique devrait être de réguler les usages de toutes les drogues (et des comportements comportant une risque potentiel d’addiction) afin d’en réduire les dommages sur le bien-être de chacun et de tous.
Nous comptons sur votre mobilisation : faites circulez l’appel à signature dans votre réseau.
La cyberdépendance : état des connaissances, manifestations et pistes d’intervention
Le Centre Dollard-Cormier est un institut universitaire sur les dépendances, implanté au Québec. Sous la direction de Louise Nadeau, professeure de psychologie à l’Université de Montréal, il publie un rapport « La cyberdépendance, état des connaissances, manifestations et pistes d’intervention. »
Résumé d’auteur :
L’omniprésence d’internet dans toutes les sphères de nos vies peut entraîner, chez certaines personnes, un usage problématique d’internet ou de certaines de ses applications. Les intervenants des centres de réadaptation en dépendance rencontrent en effet des personnes qui présentent des signes de dépendance au Web. Ce phénomène, que nous nommerons ici cyberdépendance, est encore méconnu et peu documenté. À l’heure actuelle, la cyberdépendance n’a d’ailleurs pas d’existence nosologique ; aucune des deux classifications reconnues pour les troubles mentaux ne définit la cyberdépendance. Cette monographie recense l’essentiel des travaux de recherche menés à ce jour sur la cyberdépendance, ses manifestations et les applications jugées plus à risque de créer une dépendance. Bien qu’on ne puisse parler de critères diagnostiques, cet état des connaissances s’inspire des règles reconnues dans d’autres champs de dépendance pour aider les cliniciens à reconnaître les signes d’une dépendance à internet. Les éléments clés des travaux menés au Québec par l’équipe de rédaction sont également rapportés tout en rappelant l’importance de considérer la cyberdépendance avec un regard neuf. Les pistes d’intervention suggérées réfèrent aux approches et pratiques reconnues dans le traitement des dépendances aux substances ou aux jeux de hasard et d’argent.
Colloque « Figures cliniques et arsenal thérapeutique de l’usage problématique des jeux vidéo », 25 novembre 2011, Paris
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Journée d’étude de la Guilde
Première instance – Vendredi 25 novembre 2011
Figures cliniques et arsenal thérapeutique de l’usage problématique des jeux vidéo
Auditorium de l’Hôpital Européen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, Paris 15ème
L’addiction aux jeux vidéo s’invite régulièrement dans les médias et les échanges familiaux. En tant que loisir domestique largement pratiqué dans la plupart des pays européens, le jeu vidéo marque une rupture culturelle et générationnelle dont on ne peut sous-estimer l’intensité au vu des passions déchaînées de part et d’autres. Les études rigoureuses succèdent aux données farfelues. Tour à tour, des déclarations à l’emporte-pièce diabolisent dramatiquement ou à l’inverse dénient avec enthousiasme les problématiques liées à ce loisir de masse. La figure de l’addict aux jeux vidéo – le no-life de magazine – devient ainsi épouvantail ou étendard. Mais qu’en est-il réellement, cliniquement ?
Notre clinique actuelle indique indéniablement l’existence d’usages problématiques du jeu vidéo, qui témoignent de conduite de dépendance, d’évitement de la relation et de souffrance masquée. Néanmoins, la diversité des figures cliniques, des modalités d’investissement individuel autant que des facteurs externes, imposent d’élargir la réflexion ainsi que les propositions thérapeutiques.
Le Réseau clinique « La Guilde » souhaite présenter à d’autres professionnels du champ de l’addictologie et de l’adolescence, les enjeux de la clinique du jeu vidéo. Aussi, lors de cette journée d’étude intitulée « Figures cliniques et arsenal thérapeutique de l’usage problématique des jeux vidéo », nous vous proposerons une lecture illustrée du phénomène et une description des prises en charges possibles.
Une sélection des communications effectuées lors de ce colloque a été publiée dans la revue Psychotropes Vol.18 n°3-4
Programme
9h00 : Allocution d’ouverture – Dr. Marc Valleur, psychiatre, médecin chef de l’hôpital Marmottan, Louise Nadeau, professeur de psychologie, Université de Montréal
9h30 : Panorama des jeux vidéo – Bruno Berthier, psychologue, Villejust (91), Lucie Parisot, psychologue, Centre Horizons, Paris
10h00 : La construction de l’adolescent dans la cyber-culture – Sylvie Craipeau, sociologue, INT-Evry (91)
10h30 : Pause café
10h45 : Présentation des figures cliniques – Modérateur : Sylvain Missonnier, Professeur de psychopathologie cliniques à l’Université Paris Descartes, Psychanalyste SPP et Psychologue clinicien, Thomas Gaon, psychologue, Centre Littoral, Villeneuve Saint George (94), Céline Bonnaire, psychologue, Centre Emergence, Paris, Elizabeth Rossé, psychologue, Hôpital Marmottan, Paris
12h30 : Déjeuner libre
14h00 : Qui sont les usagers cyberdépendants des centres de soins, en France et au Québec ? – Aurélie Wellenstein, documentaliste, Hôpital Marmottan, Paris, Sylvie R. Gagnon, Conseillère en Développement Clinique, CRD Le Tremplin, CSSSNL & Clinicienne Chercheur au CRD Dollard-Cormier, Institut Universitaire sur les Dépendances
14h30 : Tour du monde de l’éventail thérapeutique – Dr. Abdou Belkcacem, psychiatre, CH4V, Centre Hospitalier des 4 villes, Site de Sèvres
15h00 : Méthodes thérapeutiques – Modérateur : Pr. Michel Reynaud, psychiatre, chef de service, Hôpital Paul Brousse, Villejuif
- Approche psychodynamique, par Sophie Tortolano, psychologue, Centre de guidance de Louvain-la-Neuve, Belgique ;
- Approche cognitivo-comportementale, par Yasser Khaazal, psychiatre, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse ;
- Approche systémique, par Olivier Phan, psychiatre, Centre Emergence, Paris ;
- Groupe de parole pour l’entourage, par Bruno Rocher, psychiatre, CHU de Nantes
17h00 : Clôture de la journée et synthèse
OFDT : De la fièvre ? Cassons le thermomètre !
C’est avec stupeur que nous avons appris l’éviction de Jean Michel Costes de son poste de directeur de l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies.
Les raisons mises en avant pour justifier cette décision aussi brutale qu’inattendue sont plus qu’inquiétantes.
Disons tout d’abord que Jean Michel Costes, en quinze ans, a réussi à créer un lieu d’observation, de recueil de données, de construction de tableaux de bords aujourd’hui à la fois incontournables et indispensables.
C’est à l’OFDT que tous les spécialistes et décideurs doivent se référer pour avoir accès à des données nationales fiables en matière d’usage de drogues illicites, d’alcool, de tabac.
Ces données ne suffisent évidemment pas à faire une politique, pas plus qu’à dicter des actions de prévention ou de soins, mais seulement à éclairer les différents acteurs.
Souvent, elles nous ont permis de sortir de représentations toutes faites, d’idées préconçues, de fausses évidences.
Nous pouvons considérer que, grâce au travail accompli, nous sommes sortis du Moyen-âge, où les décisions se prenaient à l’aveugle, en fonction des opinions, toujours plus ou moins subjectives, d’experts n’ayant, par définition, accès qu’à une petite partie des données utiles. L’OFDT est devenue la source de données épidémiologiques, démographiques, ainsi que d’études ciblées sur des problématiques particulières, qui échapperaient aux grandes enquêtes en population générale.
A l’observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) à Lisbonne, les rapports reçus de l’OFDT servent de référence. Les connaissances, l’objectivité, le professionnalisme de Jean Michel Costes ont toujours été reconnus par l’ensemble des intervenants, et il est devenu l’un des experts les moins discutés du champ des addictions. C’est à ce titre qu’il a participé à d’innombrables travaux en dehors de l’OFDT, par exemple aux expertises collectives de l’INSERM sur le jeu excessif, ou à celle sur l’évaluation des dispositifs de réduction des risques auprès des usagers de drogues.
Cette dernière semble avoir déplu : ses résultats, sans aucun doute, ne correspondaient pas aux « éléments de langage » prônés par la MILDT. Une petite partie de ce travail portait en effet sur l’évaluation des expériences menées dans plusieurs pays étrangers sur les salles d’injection supervisées pour usagers de drogue par voie intraveineuse. On sait que le président de la MILDT s’est clairement opposé à une telle expérimentation, et par ailleurs que les données étrangères les évaluent de façon positive.
Ce n’est pas la première fois que des données objectives ou le résultat de recherches scientifiques gênent, lorsqu’ils ne correspondent pas à ce qui pourrait appuyer une décision politique.
C’est par contre la première fois que, d’une manière brutale, on a décidé de punir celui qui ne faisait qu’énoncer des faits, comme l’on tuait, dans l’antiquité, le messager porteur de mauvaises nouvelles. Détruire les faits, pour laisser place à des « éléments de langage » : c’est un avènement sans précédent, quasi officiel, d’un « storytelling », dans lequel la manipulation de l’opinion publique tient lieu de politique. Le quarantième anniversaire de la loi du 31 décembre 1970 aurait dû être l’occasion d’une prise de recul, d’une réflexion sérieuse, voire d’une remise à plat de l’ensemble des lois et règlements en matière d’addictions.
Les décisions en la matière ne relèvent pas purement et simplement de la science, elles sont éminemment politiques, et doivent prendre en compte tant des facteurs d’opinion, que les valeurs auxquelles se réfèrent les décideurs. Mais elles doivent, autant que possible, tenir compte des données de recherche, des chiffres, et, lorsqu’ils s’imposent comme tels, des faits.
D’un tel débat, pourtant si nécessaire, nous constatons qu’il n’est guère question : manipuler la peur de la « drogue », attiser le sentiment d’insécurité, deviennent plus importants que la recherche, le soin, la prévention.
Ceci nous paraît d’autant plus plausible comme explication, que dans une période qui aurait dû les voir très actifs, ni le collège scientifique de l’OFDT (qui n’a pas été renouvelé), ni le conseil scientifique de la MILDT n’ont été consultés.
Le moment pour changer de direction à l’OFDT est donc particulièrement mal venu, d’autant que, par exemple, les résultats des dispositifs de réduction des risques auprès des usagers de drogues (RECAP) commencent à être connus, et que la première étude (dirigée par J.M Costes) sur la prévalence du jeu excessif va être présentée…
Dans ce contexte, il serait plus simple de commander directement le résultat des recherches : une augmentation des problèmes de « drogues » si l’on veut inquiéter, une diminution si l’on veut montrer l’efficacité de sa politique. Pour cela, il faut d’abord se débarrasser de l’OFDT, ou en faire un instrument docile, qui ne publiera que les « bons » chiffres.
Le fond du problème est là : un observatoire des drogues, des toxicomanies, des addictions, du jeu, devrait être une autorité suffisamment indépendante, pour fournir des données de la façon la plus impartiale possible.
Le lien de dépendance entre l’OFDT et la MILDT deviendrait un problème, si cette dernière agissait plus pour faire accepter une politique établie ailleurs et par avance, que pour aider à en construire une en fonction des besoins réels, et des évaluations des actions menées.
C’est donc le rôle de la MILDT aujourd’hui qui devrait être éclairci et évalué.
Signataires :
Docteur Marc Valleur, psychiatre, médecin-chef de l’hôpital Marmottan et l’ensemble de l’Equipe
Docteur Jean-Pol Tassin, neurobiologiste, directeur de recherche à l’Inserm, Université Paris VI
Véronique Nahoum-Grappe, anthropologue, chercheuse à l’EHESS et au Centre Edgar Morin
Jean-Pierre Couteron, président de Fédération Addiction
Docteur Alain Morel, psychiatre, directeur général de l’association Oppelia.
Claude Got, professeur de médecine honoraire, auteur du site « securite-routiere.org », Président du collège scientifique de l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (1999-2005)
Alain Labrousse, sociologue, ancien collaborateur de l’OFDT
Docteur Claude Jacob, Metz (ex-membre du Collège Scientifique de l’Ofdt)
Isabelle Gremy, Directrice de l’Observatoire régional de santé d’île-de-france (ex-membre du Collège Scientifique de l’Ofdt)
Renaud Colson, Maître de conférences en droit privé et sciences criminelles UFR droit et sciences politiques, Université de Nantes
Serge Karsenty, Sociologue, chercheur honoraire, (ex-membre du Collège Scientifique de l’Ofdt)
Antoine Lazarus Professeur de Santé publique et médecine sociale, Université Paris 13, Président de la Commission Prévention de la Conférence régionale de Santé et d’autonomie d’Ile de France (ex-membre du Collège Scientifique de l’Ofdt)
Docteur Annie Sasco, médecin et directrice de recherche, Epidémiologie pour la prévention du cancer, Inserm U897, Université Bordeaux Segalen, (ex-membre du Collège Scientifique de l’Ofdt)
Bertrand Lebeau, président de l’Association Française pour la Réduction des risques liés à l’usage de drogues (AFR).
Patrick Beauverie, Pharmacien, Administrateur de Médecins du Monde.
Docteur Jean-Pierre Lhomme, Président de l’Association Gaïa-Paris, membre de Médecins du Monde
Martine Lacoste, Directrice de l’Association Clémence Isaure-Toulouse, Vice-Présidente de la Fédération Addiction
Docteur Laurent El Ghozi, Conseiller municipal délégué de Nanterre, Président de SIDA-Paroles Président de l’association Elus, Santé Publique & Territoires.
Professeur Albert Hirsch, Ligue nationale contre le cancer
Docteur Alain Rigaud, Président de l’ANPAA et l’ensemble de l’Equipe
Docteur Philippe Michaud, Directeur médical, Institut de Promotion de la Prévention Secondaire en Addictologie
Docteur Sylvie Wieviorka, conseillère de Paris, directrice d’un CSAPA
Jean-Pierre Zolotareff, psychothérapeute, addictologue, directeur général du réseau PASS IDF
Docteur Christian Sueur, psychiatre, Papeete Tahiti
Docteur Anne Toulouse, responsable du CSAPA du Blanc-Mesnil
Docteur François Hervé, directeur, Pôle Addictions, Santé-Précarité, Association AURORE
Serge Longere, président de l’A.F.R Association Française de Réduction des Risques
François Pissochet, psychologue psychothérapeute, addictologue, directeur délégué du réseau PASS Ile de France
Roselyne Crété, Directrice de La corde raide, et son équipe
Catherine Berthier, statisticienne-économiste (ex-membre du Collège Scientifique de l’Ofdt)
Danièle Bader-Ledit, directrice de l’ association Ithaque (CAARUD, CSAPA , réseau médecine de ville) et son équipe
Bruno Tanche, Ancien directeur de CSST et CSAPA
Armelle Achour, Secrétaire générale – S.O.S. Joueurs : prévention et traitement de l’addiction au jeu
Marc Kusterer, Directeur du CSSRA « Marienbronn », Lobsann (67)
Anne Borgne, médecin addictologue
Catherine Luttenbacher, psychologue, groupe ERIC (équipe mobile d’intervention et de crise), hôpital Charcot 78.
Pierre Kopp, professeur a l’université Panthéon-Sorbonne (paris 1) ex membre du conseil scientifique de l’OFDT
Hayet Aggoun, Directrice de CSAPA
Rachel Guichard, Chef de service CAARUD Kaléidoscope – GROUPE SOS
Thomas Rouault, Ancien directeur de TOXIBASE et participant à la fondation de l’OFDT en 1994.
Christine Viandier, ni médecin, ni soignant, ancienne toxicomane
Anne Zoll, ancien Doyen Faculté de Pharmacie Dijon et ancienne Présidente de l’association SEDAP Dijon
Anxiété et addictions
par Marc Valleur
Les différents types d’addicts
L’alcoolisme, les toxicomanies, mais aussi le jeu pathologique constituent aujourd’hui le cadre élargi des addictions, et les discussions sur la place ou la « réalité » des addictions sans drogues renouvellent des débats fort anciens sur la nature même de l’ensemble des addictions.
Pour toutes les addictions se pose en effet la question de leur statut épistémologique, comme de leur place dans la vie du patient concerné : faut-il les considérer comme une maladie en soi, ou au contraire comme un symptôme ? Faut-il traiter l’addiction de façon spécifique, ou mettre l’accent sur des facteurs sous-jacents, supposés plus profonds, sinon forcément causes de la conduite addictive ?
La fréquence des comorbidités psychiatriques, notamment parmi les patients suivis dans des lieux spécialisés, est bien connue : troubles de l’humeur, et anxiété sous ses diverses formes, sont notamment très fréquents chez les « addicts » de toute sorte.
Mais la corrélation n’implique pas un lien clair de causalité, ce qui est encore plus vrai pour les troubles anxieux : ceux-ci pourraient être la cause d’une conduite addictive, qui prendrait le sens d’un évitement de l’angoisse, ou au contraire en être l’effet, l’anxiété accompagnant régulièrement les conséquences psychiques et sociales de l’addiction, notamment dans les phases de sevrage.
Il ne faut pas, en fait, opposer ces deux visions, qui contiennent chacune une part de vérité. Si la conduite addictive peut avoir une fonction anxiolytique, elle peut à long terme, en un cercle vicieux, aggraver les troubles préexistants, y compris les troubles anxieux. Il convient toutefois de distinguer, parmi les « addicts », deux grandes catégories, qui se retrouvent pour l’alcoolisme, pour les toxicomanies, pour le jeu pathologique :
- D’une part les addicts impulsifs, transgresseurs, « ordalisants » recherchant le risque : ils correspondent aux descriptions les plus classiques des toxicomanes, mais se retrouvent aussi parmi les joueurs ou les alcooliques.
- D’autre part, les addicts par « automédication », qui recherchent dans l’effet des substances, dans le jeu, mais aussi dans la routine de la dépendance, plus l’anesthésie, l’anxiolyse, ou l’action antidépressive, que des sensations fortes et de l’aventure. C’est évidemment dans ce dernier groupe que l’on peut s’attendre à retrouver des sujets pour lesquels le trouble anxieux est premier, la conduite addictive constituant une tentative d’y faire face.
L’addiction, une automédication ?
L’effet des « drogues » Cette automédication peut, à court terme, correspondre à l’effet direct des produits : l’alcool peut avoir une fonction désinhibante, les opiacés sont de formidables anesthésiques, qui calment toutes les formes d’angoisses. Il existe donc une rationalité dans l’usage de substances, tant de façon positive (recherche de plaisir) que négative (évitement de la souffrance et de l’angoisse).
Le rôle de l’addiction. Mais l’automédication n’est jamais si simple et logique : les excitants et le jeu, qui ne sont pas du tout sédatifs, peuvent être utilisés dans le même but de lutte contre l’anxiété. L’habitude, le caractère éminemment prévisible des séquences addictives, joue le rôle de rassurement, et ce même dans le cas de conduites transgressives et risquées. S’il est possible de voir surtout la recherche de risque et de sensations dans le fait de jouer, ou de prendre des drogues, l’engagement dans la dépendance confère à la drogue ou à la conduite une autre valeur : l’aventure se transforme en routine, dans le passage de l’abus à la dépendance. Ceci explique les discordances régulièrement retrouvées en matière de recherche de sensations, entre les « usagers fréquents » et les « dépendants », ces derniers apparaissant comme moins preneurs de risque et moins chercheurs de nouveauté.
L’addiction, une source d’anxiété
Si une anxiété préexistante – anxiété généralisée, phobie sociale, trouble panique, syndrome post traumatique – peut expliquer le recours à l’usage de drogues ou l’entrée dans la dépendance, il est tout aussi indéniable que la conduite addictive va devenir source d’anxiété. C’est d’évidence le cas pour les formes de dépendance à faible dose de benzodiazépines, qui sont utilisées comme anxiolytiques ou hypnotiques, mais qui, tolérance oblige, finissent par ne plus remplir leur rôle, alors que le patient en est devenu dépendant. Il devient, avec le temps, difficile de faire la part de ce qui relève du syndrome anxieux initial, et de ce qui est directement dû aux signes de sevrage… L’anxiété, la nervosité, les insomnies, les manifestations de « stress », font partie de tous les syndromes de sevrage, quel que soit l’objet de l’addiction. Ainsi, ce qui, initialement, peut avoir fonction de rassurement, devient en soi source d’anxiété. Les modèles explicatifs des addictions font une large place à ce style de cercle vicieux, dans lequel ce qui, initialement, apaise ou procure du plaisir, en vient peu à peu à aggraver le malaise initial.
Les données épidémiologiques
Plusieurs enquêtes épidémiologiques (en Australie, en Hollande, aux U.S.A) ont fourni des données précieuses sur ce sujet. La plus ambitieuse est sans conteste l’étude « NESARC » (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) nord-américaine.
Les données, en matière d’usage et d’abus d’alcool, mais aussi de substances illicites, tendent à confirmer les hypothèses théoriques, et montrent aussi qu’il n’existe pas un modèle unique de lien entre anxiété et addictions.
Elles montrent en effet une forte augmentation des troubles anxieux (anxiété généralisée, phobie sociale, agoraphobie, trouble panique, syndrome de stress post-traumatique) chez les alcoolodépendants comme chez les toxicomanes. Mais elles soulignent aussi que les syndromes anxieux précèdent souvent la survenue des troubles addictifs : elles ne tranchent donc pas sur le sens d’une causalité entre les deux catégories de troubles.
Dans le cas de sujets présentant des troubles « externalisés » (conduites antisociales, hyperactivité…), l’anxiété serait un facteur de moindre risque d’abus ou de dépendance (la crainte des dommages ou de l’interdit social jouant un rôle protecteur).
Que traiter en priorité ?
Ces données montrent bien qu’il convient de ne pas sous-estimer les divers syndromes anxieux préexistants, et valident donc, au moins partiellement, une vision de l’abus et de la dépendance comme automédication.
Mais elles montrent aussi, notamment quant aux différences entre usage d’alcool et de drogues illicites, que l’anxiété peut être un facteur de protection contre les formes les plus transgressives et les plus explosives d’usage de substances psychoactives.
Faut-il donc, en cas de coexistence d’un syndrome anxieux et d’une addiction, traiter préférentiellement l’un ou l’autre ?
Contrairement à la vision théorique, selon laquelle il faudrait traiter le « problème de fond », sans trop se préoccuper du « symptôme » addictif, le traitement de l’addiction doit, le plus souvent, être considéré comme prioritaire. Il est par exemple généralement illusoire de traiter pour anxiété un patient alcoolodépendant qui continue à consommer.
Mais un schéma qui consisterait en une séquence simple où alterne un premier temps de type sevrage ou, (dans le cas des opiacés) traitement de substitution, puis un second temps de thérapie adaptée au syndrome anxieux, serait, lui aussi, trop simpliste.
C’est le plus souvent de façon globale qu’il convient d’agir, en prenant en compte parallèlement addiction et anxiété, dans le cadre d’approches thérapeutiques « multimodales ».
Chaque avancée dans le soin de l’addiction diminuera les causes d’anxiété, et, dans le cadre d’un accompagnement au long cours, la dynamique du cercle vicieux pourra s’inverser en un « cercle vertueux ».
par Marc Valleur, Médecin-chef de l’Hôpital Marmottan
Bibliographie
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Degenhardt L., Hall W., Lynskey M. : Alcohol, cannabis and tobacco use among Australians : a comparison of their associations with other drug use and use disorders, affective and anxiety disorders, and psychosis. Addiction, 96, 1603-1614. 2001.
De Graaf R., Van Bijl R., Smit F., Vollebergh W., Spijker J. : Risk factors for 12 month comorbidity of mood, anxiety, and substance use disorders : findings from the Netherlands mental health survey and incidence study. Am Journ. Psychiatry, 159, 620-629, 2002.
Gorwood P. : Troubles anxieux et alcoolisme : les liaisons dangereuses, La revue du praticien, vol. 60, 801-806, juin 2010.
Hasin D.S., Stinson F.S., Ogburn E., Grant B.F., Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM IV alcohol abuse and dependence in the United States : Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions, Arch Gen psychiatry, 64, 830-842, 2007.
Hofmann S.G., Richey J.A, Kashdan T., McKnight P.E. : Anxiety disorders moderate the association between externalizing problems and substance use disorders : Data from the national comorbidity survey revised. Journ. Of anxiety disorders, 23, 529-534, 2009.
Tests de dépistage de drogues dans les urines : la fausse bonne idée.
Par Elizabeth Rossé
Le 14 Avril 2010, c’est par voie de presse que les professionnels du champ de l’addictologie apprennent la mise en vente dans les pharmacies d’un test « domestique » permettant le dépistage des drogues dans les urines.
L’entreprise Narcocheck propose déjà divers tests de dépistage des drogues dans les urines voire sur les vêtements ; ces tests, disponibles en ligne, sont destinés aux professionnels (Hôpitaux, cliniques, laboratoires, centres de dépistage et de prévention, centres de désintoxication, maisons d’arrêt, prisons, police/gendarmerie) et aux particuliers…
On peut déjà arguer d’un premier fait : ces tests ne sont pas fiables. Il y a des situations de faux négatifs et de vrais positifs. Les experts tels que Monsieur Mallaret, le président de la commission des stupéfiants, se sont toujours montrés méfiants à l’égard de ces tests urinaires.
Outre cette remarque scientifique, il est nécessaire de rappeler que l’usage de tests de dépistage en France fait l’objet d’une procédure précise et que toute évaluation positive dans les urines ou la salive induit un contrôle sanguin. L’utilisation de ces tests ne peut être effectuée légalement que par une personne habilitée par la loi avec les garanties procédurales (médecins ou policiers). Ni parents, ni enseignant ou éducateur, ni employeur ne sont autorisés. C’est pourquoi L’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) interdit donc la vente en officine de ces tests.
En tant que soignants nous n’utilisons pas ces techniques. L’expérience clinique enseigne que l’examen biologique est inutile : les déclarations du patient sous le sceau du secret médical sont très fiables. L’examen biologique ne sert alors qu’à vérifier si la personne a bien consommé le type de substances qu’elle pense avoir consommé.
Le seul intérêt de ces tests réside dans une auto-évaluation : quand une personne souhaite savoir non pas ce qu’elle consomme (parce qu’a-priori, les gens savent ce qu’ils consomment) mais si elle est positive. Avec l’alcootest cela peut servir à savoir si on est dans la limite légale ; avec le cannabis, il n’y a pas de dose légale puisqu’il est interdit en France. Par contre une personne peut vouloir connaître s’il est positif ; par exemple, dans le cadre d’un entretien d’embauche pour lequel un test de dépistage des drogues est discriminant.
Les débats au sujet de ces tests de dépistage ne sont pas nouveaux ; ce qui l’est c’est la notion d’accessibilité à tous. Il s’agit bien ici de commerce et donc de trouver des nouveaux acheteurs quitte à s’appuyer sur l’anxiété légitime des parents quant à l’usage de cannabis de leurs adolescents.
Ce qui est dangereux c’est la manière dont ces tests sont présentés. Le discours mercantile sous-entend :
1. que la drogue est responsable de tous les maux et concerne surtout les jeunes ; de tels propos réveillent « la grande peur de la drogue » et ne permettent pas d’aborder mille autres sujets qui peuvent tout autant représenter des épreuves et des difficultés pour les jeunes.
2. que la confiance, le dialogue et l’autorité parentale n’existent pas au sein des foyers. Que les parents et adolescents sont incapables de communiquer. L’introduction de tels tests dans les foyers risque d’engendrer des situations de paranoïa entre parents et enfants. Un climat de suspicion s’installe, les relations flambent et se tendent, le dialogue est d’autant plus difficile. Cette situation (« fais pipi dans le bocal, je vais contrôler tes consommations, mon chéri… ») peut être vécue comme humiliante… Autant d’éléments qui vont exactement dans le sens opposé à l’idée initiale des vendeurs de tests !
Ces débats rendent compte de la place attribuée à la drogue depuis 40 ans dans notre société, celle de bouc émissaire ; accusée d’être le fléau de nos sociétés, responsable de tous les maux, ravageant la jeunesse … Qu’il est aisé de faire porter à un objet toutes les difficultés de la société alors que bien d’autres comportements de notre quotidien sont à l’origine de problématiques toutes aussi importantes et toutes aussi addictives ! L’alimentation, les jeux de hasard et d’argent, l’alcool… mais de ces comportements on en parle moins certainement est-ce dû pour partie à leur statut légal et aux enjeux économiques et culturels qu’ils représentent.
Curieusement, au moment où le ministre du Budget dit qu’il faut s’intéresser aux problèmes d’addiction concernant les jeux de hasard et d’argent, la ministre de la Santé lance une énième campagne à propos du cannabis…
Déficients sur le plan technique, douteux sur le plan juridique, ces tests de dépistage sont hautement condamnables sur les plans déontologiques et éthiques. Ce que réveillent ces tests ce sont essentiellement de vieux réflexes sécuritaires.
Autre sujet que viennent requestionner ces débats : la loi de 70. Nous vivons en France depuis 40 ans dans un contexte de prohibition ; les personnes qui ont imposé ce cadre viennent dire maintenant que la lutte contre la toxicomanie ne fonctionne pas. Rappelons que la loi de 70 est une loi d’exception : le simple usage d’un produit ne concernant que la personne elle-même dans la sphère privée est passible d’un an de prison. Il est certainement temps que le cadre change.
La loi de 70 a été complétée à de nombreuses reprises, mais toujours dans le sens d’une amélioration de la lutte contre le trafic. Pour les usagers, le texte n’a jamais été remanié ce qui lui doit de sévères critiques au regard de l’évolution du phénomène de la toxicomanie. Il en résulte une mise en œuvre chaotique, hétérogène laissée à l’appréciation des acteurs chargés de la répression.
Quelques remarques sur le jeu excessif et les addictions sans drogues
par Docteur Marc Valleur, médecin chef du Centre médical Marmottan.
La venue au centre Marmottan de M. le ministre du Budget est un signal fort, dont les soignants ne peuvent que se réjouir, puisqu’elle démontre une volonté politique de prise en compte de la dimension potentiellement addictive des jeux d’argent et de hasard. C’est un signal d’autant plus fort qu’il eût été difficile de l’imaginer il y a seulement quelques années, lorsque l’idée de regrouper le jeu pathologique parmi les addictions, au côté de l’alcoolisme, du tabagisme, des toxicomanies, avait du mal – mais c’est toujours un peu le cas lorsqu’il s’agit de jeu – à être prise au sérieux.
Il est de fait temps que la France prenne la mesure du problème et que se construise une véritable politique des jeux, qui tienne compte du phénomène de société que constitue l’extension de l’offre de jeux, des changements apportés par les nouvelles technologies de l’information et de la communication, mais aussi de la dimension sanitaire induite par cette évolution.
Les quelques trop rares équipes qui ont commencé à recevoir des joueurs compulsifs, « pathologiques », excessifs, savent la quantité de souffrance que représente cette addiction, pour les joueurs concernés, mais aussi pour leur entourage.
C’est pourquoi, malgré toutes les discussions et querelles d’experts quant au statut des « addictions sans drogues », quant à leur homologie totale avec les toxicomanies ou l’alcoolisme, personne ne songe à nier cette dimension de souffrance, ni la nécessité d’y apporter des réponses, qui doivent comporter un volet sanitaire.
L’expertise collective de l’INSERM aura été la première manifestation d’une volonté de prendre en compte les souffrances liées au jeu excessif, et elle doit être suivie de la première enquête épidémiologique sur le sujet, menée par l’OFDT en collaboration avec l’INPES.
Reste à construire un réseau qui apportera des réponses concrètes en termes de prévention, d’information, et de soins.
La promotion de la notion de « jeu responsable » a été décidée, elle aussi, assez récemment, puisqu’on peut la dater de la création du COJER en 2006.
Cette notion implique une inflexion importante des discours, et de la politique en matière de jeu, jusque là fondée sur une forte canalisation de l’offre, liée à une prohibition millénaire, d’origine religieuse, puis morale.
Ce cadre prohibitionniste n’était pas une absence de politique : les contraintes d’une prohibition, ou d’un certain degré de prohibition, sont dans certains cas le prix qu’une majorité accepte de payer, par solidarité avec les personnes les plus à risque, qui seraient les victimes d’une libéralisation brutale.
Mais remettre en cause ce cadre est cependant justifié par la nécessité de canaliser une offre déjà plus que présente sur Internet. Surtout, l’augmentation très importante de l’offre, évidente depuis 1990, l’évolution qualitative de cette offre, avec la part croissante des « jeux de sensation » par rapport aux « jeux de rêve », finirait par rendre peu crédible un régulateur trop étroitement lié aux opérateurs.
Le projet de loi porte sur un aspect très partiel de l’offre ludique, les paris hippiques et sportifs, ainsi que le poker sur Internet, mais il représente un changement considérable : il s’agit bien aujourd’hui de construire une véritable politique du jeu, dont la prise en compte de la dimension addictive doit être un élément.
Le jeu responsable ne peut simplement signifier que chaque individu sera responsable de sa conduite, face à une offre totalement libre : la responsabilité doit être entendue comme partagée entre les joueurs, les opérateurs, et le régulateur.
On ne peut que souhaiter que les débats soient à la hauteur de l’enjeu : à travers les modes de régulation du jeu, c’est tout un style de société qui se reflètera.
Ces débats sont en quelque sorte une chance unique, qui ne se représentera pas de sitôt, de poser des questions fondamentales en matière d’addictions, avec ou sans drogues.
Une politique de jeu responsable implique une prise en compte de la « pyramide du risque », où l’on voit qu’une partie – la plus importante – de la population joue sans excès et sans dommages. Où la partie « malade », les joueurs pathologiques qui relèvent de soin, ne constituent qu’une petite minorité de l’ensemble des joueurs, sans doute de l’ordre d’un peu moins de 1% de l’ensemble de la population.
Mais il ne faut pas oublier qu’entre ces deux pôles existent tous les problèmes d’abus, de dérapages plus ou moins ponctuels, de pertes de contrôle passagères, qui s’avèrent lourdes de conséquences pour les individus comme pour la société.
La population dans son ensemble doit bénéficier d’une information claire et objective sur le jeu et ses conséquences. Certaines populations vulnérables (les jeunes, les personnes âgées, les pauvres, etc.) doivent bénéficier de mesures d’information et de prévention adaptées. Les joueurs qui manifestent des tendances à l’excès doivent pouvoir être avertis, alertés, avant de se mettre dans des situations irréparables. Les mesures consacrées au crédit sont par exemple ici tout à fait importantes. Et, bien sûr, les joueurs « addicts » ou dépendants doivent pouvoir être reçus dans des centres par des équipes compétentes et formées, et ce devrait être logiquement inscrit dans la mission des futurs CSAPA, qui devraient bénéficier, pour cela, des moyens nécessaires : s’il est bien de doter la prévention par un prélèvement sur les revenus des jeux, il est aussi indispensable que le dispositif de soin en bénéficie.
Mais un tel schéma ne doit pas être conçu comme une simple réponse technique à un problème de santé publique. Les addictions ne sont pas des maladies comme les autres, et, toutes, relèvent d’une dimension politique au sens le plus noble du terme.
C’est pourquoi des tâches importantes attendent la future autorité de régulation des jeux en ligne, mais aussi le futur conseil consultatif des jeux. On peut souhaiter que celui-ci regroupe des représentants des différentes parties prenantes, y compris des défenseurs de la liberté de jouer, et des adversaires des jeux d’argent, qui ont, tous, des arguments à faire valoir. A l’appui de recherches sur le jeu pathologique, mais aussi sur les évolutions du jeu « normal », il pourrait alors devenir l’initiateur d’une politique innovante dans le domaine des addictions.
Claude Olievenstein : « Olive, l’Accueillant »
Par Dr. Zorka Domic
Il n y a pas de drogués heureux figurait parmi les ouvrages qui accompagnaient mes réflexions à la prison de La Paz, dans ma lointaine Bolivie, où je m’occupais alors (1978-1980) des cocaïnomanes incarcérés :
« Lorsqu’on se penche sur le problème de la drogue il faut chasser le policier qu’on a dans la tête, cesser de tenir pour des vicieux ou des misérables ceux qui ont choisi un chemin différent, en finir avec la recherche du bouc émissaire, avec ces réactions de rejet dont on sait qu’elles mènent tout droit aux camps de concentration. Dans une société qui, de l’ivrognerie, retire parfois une fierté nationale, est-ce là beaucoup exiger ? »
J’étais retournée en Bolivie à la fin de la dictature du général Banzer (1971-1978), rapportant dans mes valises un long périple « d’études et de pratiques médicopsychosociales européennes » qui avait commencé à Moscou.
En 1978, je rendis une courte visite au Pr. Olievenstein à Marmottan, afin de lui parler de mon travail avec les drogués dans ce pays où les questions de la « drogadiccion » était abordées sous le seul angle de l’interdiction et de la répression.
J’avais trouvé ma place à la prison El Panoptico à La Paz, et j’étais très impliquée dans un travail institutionnel passionnant. L’organisation de la vie quotidienne des prisonniers, basée sur la solidarité et la responsabilité collective autogestionnaire (présentes dans les traditions culturelles indiennes), me permettait d’y introduire des éléments de mon expérience de la psychothérapie institutionnelle.
Le Dr. Olievenstein m’avait écoutée, exprimant ses remarques avec la finesse et la pertinence qui faisaient toujours de sa parole une transmission inimitable de son savoir, de son expérience.
Je formulai alors une invitation car mon rêve était de le recevoir un petit moment avec les étudiants, les marginaux, les parents et les enseignants, les autorités et les bureaucrates. Je savais combien ses paroles, sa présence et son écoute pouvaient créer une petite mais importante révolution dans la société bolivienne qui vivait ces jours-là un délicieux printemps démocratique. Je repartis avec le sentiment qu’une conspiration était en marche, et avec la version espagnole de Il n’y pas de drogués heureux sous le bras, cadeau d’Olive.
Je m’imaginais déjà l’entendre prononcer les paroles justes avec son style direct, à la fois provocateur et tolérant :
« Je souhaiterais qu’un jour, dans leur église, dans leur travail, dans leur retraite, les gens s’arrêtent, ne serait-ce que quelques heures, qu’ils se demandent – et pas seulement les parents – si, entre eux et autour d’eux, ils savent faire régner assez de chaleur, de présence, d’authenticité, qu’ils méditent également sur le monde qu’ils proposent à ceux qui nous suivent. Puisque après tout, ces voyous sont nos enfants. Quel autre crime, du reste, ces enfants ont-ils commis sinon celui de refuser le mode d’organisation où on veut les faire vivre, et de vouloir tout de suite et maintenant, ce plaisir qui a totalement déserté leurs perspectives d’existence ? De quel droit les juger, de quel droit aussi prétendre ne voir en eux que des malades ? Et s’il faut des responsables, pourquoi ne pas commencer par nous interroger nous-mêmes ? »
En 1981 commença mon exil à Paris – j’avais été expulsée après le sanglant putsch militaire dit « de la cocaïne ».
Je retournai voir le Dr. Olievenstein, cette fois pour lui demander de me permettre de participer à la vie institutionnelle de Marmottan. Un stage, en somme, en attendant mon retour en Amérique du Sud.
Le destin m’a finalement donné la chance de partager avec lui 20 ans d’une expérience passionnante, riche et unique. La qualité d’écoute et les mots justes d’Olive demeurent dans la mémoire de tous ceux qui le consultèrent un jour ou l’autre pour trouver le moyen de sortir d’une impasse. Brillant clinicien et chercheur, mais aussi, et surtout, grand humaniste. Féroce humaniste, qui n’hésitait pas à se servir de ses armes – tendresse et humour – pour mieux dévoiler, sans jamais de complaisance, faiblesses, difficultés et non-dits. Engagement total du clinicien, du citoyen pour se battre et rappeler que le sujet ne peut pas être réduit à la catégorie (aliénante) de victime ou de malade.
Il avait fondé l’hôpital Marmottan (Centre Expérimental d’Accueil, d’orientation et de soins pour toxicomanes) en 1971, soit dans une période où proposer une approche basée sur le volontariat, l’anonymat et la gratuité des soins suscitait au mieux du scepticisme, au pire la conviction que l’expérience était vouée à l’échec :
« En premier lieu proposer une pause quelque part dans la trajectoire : il est important d’avoir un répit, un lieu. Ensuite, préparer en profondeur ceux qui veulent tenter la difficile marche au terme de laquelle, peut-être quelque chose sera acquis. Et tout d’abord, les avertir :
“pour vous en sortir, c’est l’enfer, sachez-le, ce sera horriblement long et douloureux ; alors réfléchissez, nous sommes prêts à vous aider mais nous ne possédons pas de solutions miraculeuses ; vous allez en baver pendant plusieurs années, il faut accepter ; sinon défoncez vous, nous ne sommes pas là pour vous l’interdire.”
Telle est la première partie de notre travail. L’autre, non moins considérable, consiste à prévenir, c’est-à-dire à prendre en charge les garçons et les filles en proie à la tentation, ou qui n’ont encore effectué que les premiers pas. Nous devons les protéger contre le malheur qui les menace. Nous devons aussi les aider à grandir, leur faire comprendre qu’être adulte, c’est inévitablement s’imposer un certain nombre de frustrations. Et cette prévention, la collectivité même nous l’impose : que serait une cité où chacun se drogue ? Mais un tel travail, je le dis, doit être mené au dehors de toute idéologie et de toute morale. Ou du moins, toute morale autre que le souci de préserver dans un être ses chances d’épanouissement réel en fonction de ce qu’il désire. »
Comment ne pas se rappeler les propos d’Olive de nos jours ? En France comme ailleurs la tentation des politiques sécuritaires, répressives et normatives devient une réalité menaçante sur fond de résignation, de manque de résistance et de lutte. Et surtout de combattants ! Nous avons perdu le nôtre, le plus grand. Celui qui disait qu’il avait peur, que tout pouvait arriver, même le pire ! Mais que ce n’était pas une raison pour arrêter le combat, pour baisser la garde. L’extraordinaire accueillant-combattant de l’humain. Celui qui avait l’art de transformer une simple rencontre en une expérience importante pour la vie. Son histoire personnelle l’avait confronté aux discriminations, persécutions et humiliations depuis son enfance. Aussi n’était-il pas si surprenant qu’il se consacrât entièrement, et avec une particulière sensibilité, au service des opprimés, des exclus, des marginaux, et ce en prenant le plus grand soin de leurs droits et leurs devoirs envers LA VIE. Pour résumer en peu de mots : Olive donnait envie d’aimer la vie ; d’aimer l’amour, utile – essentiel ! – dans la relation transférentielle avec ces jeunes révoltés en souffrance, rattrapés par les pulsions d’autodestruction.
« Ils votent avec leurs pieds » disait-il de ces centaines d’hommes et de femmes qui viennent à Marmottan d’eux ou d’elles-mêmes, afin d’essayer de sortir de l’enfer de la drogue ou juste pour y voir plus clair. Je me souviens de ses propos nous avertissant que « nous ne faisons pas du prêt-à-porter, mais du sur-mesure », façon de signaler l’importance et la complexité de la relation entre la personnalité, le moment socioculturel et une drogue, ainsi que la place déterminante de l’intersubjectivité dans le long chemin de « l’apprentissage d’une démocratie psychique », comme il aimait appeler la reconstruction d’une vie libérée de la tyrannie de la drogue.
Amitié et amour l’avaient uni à jamais avec l’Amérique latine, surtout avec le Brésil. Il nous transmettait l’importance de connaître d’autres cultures, d’autres pratiques afin d’enrichir nos connaissances. « Allez voir ailleurs, ne restez pas entre les murs de Marmottan. » Esprit curieux et cultivé, il avait l’art de l’accueil et de l’échange avec la diversité culturelle, générationnelle, professionnelle. C’est pourquoi il accueillait volontiers, toujours souriant et chaleureux, toutes celles et tous ceux qui souhaitaient le rencontrer : « la porte de mon bureau est toujours ouverte. Venez visiter la maison. Vous pouvez nous critiquer. »
« Olive, Les latino-américains sont catégoriques sur le fait que vous êtes psychanalyste !, lui avais-je dit un jour : « Ils savent donc plus que nous ! Demandez-leur si je suis lacanien ou freudien… »
Il était hostile à tout esprit de chapelle, comme l’a écrit E. Roudinesco dans sa remarquable nécrologie publiée par Le Monde*. En effet, Olievenstein était réfractaire à tout type de réductionnisme et de scientisme, mais surtout il avait un franc parler qui lui valut des critiques souvent injustes et parfois même des accusations lâches et mensongères.
Ils sont nombreux, ceux qui ont été accueillis par Olive : son œuvre et ses écrits continueront à nous accompagner et à nous prévenir contre la menace constante des réponses faciles et rapides aux problèmes que nous avons le devoir de traiter avec le plus grand respect pour la condition humaine.
Adios Amigo !
Dr. Zorka DOMIC Centre Médical Marmottan Centre F. Minkowska CERTA : Centre d’Enseignement de Recherche et de Traitement des Addiction, Hôpital Paul Brousse
* Un grand merci à E. Roudinesco de la part de la famille, de son compagnon et de mes collègues. Son écoute bienveillante m’a été précieuse lorsque, en ce moment de tristesse, je l’ai sollicitée pour préparer la nécrologie de notre cher Claude Olievenstein.