{"id":897,"date":"2004-09-16T15:33:27","date_gmt":"2004-09-16T13:33:27","guid":{"rendered":"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/?p=897"},"modified":"2018-06-22T14:30:41","modified_gmt":"2018-06-22T12:30:41","slug":"comment-se-pose-aujourdhui-la-question-du-sevrage-les-traitements-de-substitution-doivent-ils-constituer-les-traitements-de-premiere-intention-dans-la-dependance-aux-opiaces","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/?p=897","title":{"rendered":"Comment se pose aujourd\u2019hui la question du sevrage : les traitements de substitution doivent-ils constituer les traitements de premi\u00e8re intention dans la d\u00e9pendance aux opiac\u00e9s ?"},"content":{"rendered":"

M.\u00a0Valleur, Centre Marmottan, Paris.
\nExtrait de la conf\u00e9rence de consensus sur les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques pour les personnes d\u00e9pendantes des opiac\u00e9s\u00a0: place des traitements de substitution, juin 2004, Lyon.<\/strong><\/p>\n

\u201c\u00ab\u00a0This odious disease, for by that name it should be called\u00a0\u00bb (B. Rush\u00a0: An inquiry on the effects of ardent spirits upon the human body and mind<\/i>, 1785.)<\/p>\n

\u00ab\u00a0La guerre que la profession m\u00e9dicale livre \u00e0 certaines drogues, tout en en pr\u00f4nant d\u2019autres, n\u2019est qu\u2019un des multiples \u00e9pisodes de la longue histoire de sa participation aux conflits politiques, nationaux et religieux\u00a0\u00bb (T. Szasz, 1973)<\/p>\n

\u00ab\u00a0Treatment of addiction is as successful as treatment of other chronic diseases such as Diabetes, Hypertension, and Asthma\u00a0\u00bb (N.I.D.A\u00a0: Principles of drug addiction treatment<\/i>, 1999)\u201d<\/p>\n

L\u2019aspect technique et m\u00e9dical des questions pos\u00e9es dans le cadre d\u2019une conf\u00e9rence de consensus ne doit pas masquer le fait que le traitement de la d\u00e9pendance aux opiac\u00e9s ne peut s\u2019aborder en dehors du contexte plus vaste de la place, dans la soci\u00e9t\u00e9, de l\u2019intervention en toxicomanie, qui participe \u00e0 la r\u00e9gulation de l\u2019usage des substances psychoactives.<\/p>\n

Politique de r\u00e9duction des risques, prise en compte des imp\u00e9ratifs de sant\u00e9 publique\u00a0: les changements consid\u00e9rables qui sont intervenus depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es dans ce champ, notamment du fait de la pand\u00e9mie de sida, et aujourd\u2019hui de l\u2019h\u00e9patite C, font que les pratiques de substitution recouvrent des r\u00e9alit\u00e9s tr\u00e8s diverses et des objectifs diff\u00e9rents. Il est, de fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, difficile de savoir dans les b\u00e9n\u00e9fices de la substitution quelle part revient \u00e0 des \u00e9l\u00e9ments sociologiques, comme le fait, pour les usagers, de disposer de produits m\u00e9dicamenteux \u00e0 faible co\u00fbt et possiblement moins dangereux que des substances illicites. Certaines formes de m\u00e9susage, comme les d\u00e9tournements cr\u00e9ant un march\u00e9 clandestin de produits de substitution, peuvent \u00eatre per\u00e7us comme un \u00e9chec sur le plan th\u00e9rapeutique, mais avoir certains effets b\u00e9n\u00e9fiques sur un plan collectif, en constituant un moindre mal, par rapport \u00e0 la situation ant\u00e9rieure\u2026<\/p>\n

Les discours m\u00e9dicaux et scientifiques ne peuvent \u00eatre ind\u00e9pendants de ce contexte plus large, et la d\u00e9finition de bonnes pratiques ne peut faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019une r\u00e9flexion sur la \u00ab\u00a0philosophie\u00a0\u00bb de l\u2019intervention.<\/p>\n

Les sens multiples du mot sevrage<\/strong><\/p>\n

Dans ses conclusions, la conf\u00e9rence de consensus sur le sevrage des sujets d\u00e9pendants des opiac\u00e9s notait (F\u00e9d\u00e9ration Fran\u00e7aise de Psychiatrie, A.N.A.E.S, 1998) un glissement s\u00e9mantique, donc une possibilit\u00e9 de flou et de confusion concernant le terme m\u00eame de sevrage. Ce mot est en effet d\u00e9sormais \u00e0 deux sens, renvoyant tant\u00f4t de fa\u00e7on classique au \u00ab\u00a0manque\u00a0\u00bb, au syndrome de sevrage, \u00e0 la privation de toute substance apparent\u00e9e \u00e0 \u00ab\u00a0la drogue\u00a0\u00bb (ici les opiac\u00e9s), tant\u00f4t au traitement de la toxicomanie, traitement qui inclut \u2013 et le plus souvent en premi\u00e8re intention \u2013 le recours aux opiac\u00e9s de substitution.<\/p>\n

Le sevrage au sens 1 \u2013 traditionnel \u2013 d\u00e9signe donc l\u2019absence de toute prise d\u2019opiac\u00e9s, tandis que le sevrage au sens 2 \u2013 actuel \u2013 s\u2019accommode du maintien de la d\u00e9pendance aux opiac\u00e9s.<\/p>\n

Encore faut-il souligner que \u00ab\u00a0d\u00e9pendance\u00a0\u00bb est aussi un terme polys\u00e9mique\u00a0: il s\u2019agit ici de la d\u00e9pendance \u00ab\u00a0physiologique\u00a0\u00bb, d\u00e9pendance au sens traditionnel de l\u2019O.M.S, d\u2019interaction entre un \u00eatre vivant et une substance, avec cr\u00e9ation d\u2019un besoin pour cette substance, mais non une \u00ab\u00a0centration\u00a0\u00bb de l\u2019existence, une addiction pleine au sens \u00ab\u00a0D.S.M\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0C.I.M\u00a0\u00bb de la d\u00e9pendance \u00e0 une substance.<\/p>\n

C\u2019est la deuxi\u00e8me acception qui para\u00eet devoir \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9e ici, les traitements de substitution, y compris la \u00ab\u00a0maintenance\u00a0\u00bb ou l\u2019entretien au long cours, voire \u00e0 vie, constituant l\u2019une, et sans doute la principale modalit\u00e9 du \u00ab\u00a0sevrage\u00a0\u00bb des sujets d\u00e9pendants des opiac\u00e9s.<\/p>\n

Il est en effet admis que cette maintenance au long cours est le mode de prise en charge \u00e0 privil\u00e9gier en mati\u00e8re de d\u00e9pendance \u00e0 l\u2019h\u00e9ro\u00efne ou \u00e0 d\u2019autres opiac\u00e9s, et ce fait est m\u00eame \u2013 puisque la maintenance n\u2019est r\u00e9ellement pr\u00f4n\u00e9e que pour elle – l\u2019une des principales caract\u00e9ristiques de cette forme de d\u00e9pendance. Il n\u2019existe en effet gu\u00e8re de traitements de maintenance dans d\u2019autres pratiques addictives, o\u00f9 le sevrage \u2013 au sens 1 ou traditionnel \u2013 et l\u2019abstinence, la pr\u00e9vention des rechutes, l\u2019accompagnement au long cours, gardent une place pr\u00e9pond\u00e9rante.<\/p>\n

Les pratiques actuelles des centres de soin ont encore compliqu\u00e9 cette polys\u00e9mie du \u00ab\u00a0sevrage\u00a0\u00bb\u00a0:<\/p>\n

Il se pratique en effet de plus en plus des \u00ab\u00a0sevrages s\u00e9lectifs\u00a0\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire \u2013 en hospitalisation ou en ambulatoire \u2013 des traitements pour cesser totalement certaines consommations, ( alcool, benzodiaz\u00e9pines, coca\u00efne, etc\u2026) tout en gardant un traitement de substitution. Ainsi que cela avait \u00e9t\u00e9 plusieurs fois soulign\u00e9 dans la conf\u00e9rence sur le sevrage, la \u00ab\u00a0polytoxicomanie\u00a0\u00bb est en pratique plus la r\u00e8gle que l\u2019exception, et le sevrage garde une place centrale dans la prise en charge des d\u00e9pendants aux opiac\u00e9s\u2026 Mais il ne s\u2019agit que rarement, ou partiellement, de sevrage d\u2019opiac\u00e9s.<\/p>\n

Nombre d\u2019actions th\u00e9rapeutiques visent aussi non le sevrage pur et simple, mais le r\u00e9\u00e9quilibrage de traitements, et constituent parfois des \u00ab\u00a0sevrages partiels\u00a0\u00bb, avec par exemple arr\u00eat des injections, mais maintien de la d\u00e9livrance du produit en cause, ou diminution des doses\u2026<\/p>\n

Il convient par ailleurs de noter une autre \u00e9volution dans la place du sevrage au sens 1\u00a0:<\/p>\n

Longtemps, les traitements de substitution ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s comme un pis-aller, une solution de dernier recours, voire un traitement palliatif chez des h\u00e9ro\u00efnomanes anciens, apr\u00e8s nombre d\u2019\u00e9checs des \u00ab\u00a0d\u00e9sintoxications\u00a0\u00bb et de rechutes apr\u00e8s des sevrages qui constituaient le traitement de premi\u00e8re intention.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, c\u2019est plut\u00f4t l\u2019abstinence totale et le sevrage au sens 1 qui sont renvoy\u00e9s \u00e0 un futur aussi lointain qu\u2019hypoth\u00e9tique\u00a0: il est souvent admis que le but du traitement doit \u00eatre l\u2019abstinence, mais que ce but est en quelque sorte secondaire \u00e0 la r\u00e9ussite de l\u2019\u00e9quilibre, au long cours, par un traitement de substitution. Celle-ci est donc consid\u00e9r\u00e9e comme un traitement de premi\u00e8re intention, m\u00eame si le sevrage et l\u2019abstinence doivent toujours \u00eatre propos\u00e9s ou accompagn\u00e9s, si les patients le veulent, ou s\u2019il s\u2019agit de jeunes, dont la d\u00e9pendance n\u2019est pas r\u00e9ellement install\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019existence de \u00ab\u00a0primo toxicomanies\u00a0\u00bb aux produits de substitution montre le risque d\u2019une interpr\u00e9tation par trop m\u00e9canique de la notion de \u00ab\u00a0traitement de premi\u00e8re intention\u00a0\u00bb\u2026<\/p>\n

Mais il faut par ailleurs souligner que l\u2019abord m\u00e9dical \u2013 celui des \u00ab\u00a0guidelines\u00a0\u00bb de prescription de la substitution \u2013 n\u2019est pas la seule r\u00e9f\u00e9rence des diff\u00e9rents intervenants en toxicomanie ou en addictions\u00a0: des approches non m\u00e9dicalis\u00e9es, comme celles des groupes d\u2019entraide de type Alcooliques anonymes \u2013 Narcotiques anonymes, ou d\u2019institutions se r\u00e9f\u00e9rant aux traitements de conversion en douze \u00e9tapes (le \u00ab\u00a0mod\u00e8le Minnesota\u00a0\u00bb du centre Hazelden en Am\u00e9rique du Nord, ou du centre Apte en France) gardent l\u2019abstinence totale comme but et moyen du traitement. L\u2019attrait exerc\u00e9 par ces groupes ou ces communaut\u00e9s montre la persistance d\u2019une forte demande pour les \u00ab\u00a0drug-free treatments\u00a0\u00bb, le sevrage et l\u2019abstinence.<\/p>\n

Ceci doit, au quotidien, inciter les cliniciens \u00e0 prendre au s\u00e9rieux les demandes de sevrage ou d\u2019arr\u00eat de la substitution.<\/p>\n

Arr\u00eater la substitution\u00a0?<\/strong><\/p>\n

La litt\u00e9rature scientifique tend actuellement \u00e0 refuser tout bien fond\u00e9 \u00e0 ces demandes, et \u00e0 ne les interpr\u00e9ter que comme illusions dangereuses ou r\u00e9sultats d\u2019une pression \u00ab\u00a0id\u00e9ologique\u00a0\u00bb de l\u2019entourage (D\u00e9glon, 2003). La volont\u00e9 de promouvoir la m\u00e9thadone comme m\u00e9dicament, et \u00e0 la diff\u00e9rencier des \u00ab\u00a0drogues\u00a0\u00bb peut conduire \u00e0 des ruptures entre les soignants et des soign\u00e9s qui voudraient diminuer ou cesser la prise de ce m\u00e9dicament. Un clivage radical pourrait s\u2019instaurer entre des prises en charge \u00ab\u00a0officielles\u00a0\u00bb de type m\u00e9dical privil\u00e9giant la maintenance, et des prises en charge \u00ab\u00a0alternatives\u00a0\u00bb par les groupes d\u2019entraide ou des communaut\u00e9s renvoy\u00e9es \u00e0 la clandestinit\u00e9.<\/p>\n

Une attitude plus souple devrait s\u2019imposer, gardant une place \u00e0 la possibilit\u00e9 de sevrage au sens 1\u2026 Mais elle implique une r\u00e9flexion sur le statut de la d\u00e9pendance par rapport \u00e0 d\u2019autres maladies, sur la mutidimensionnalit\u00e9 des probl\u00e8mes soulev\u00e9s, comme sur la place de la chimie dans le traitement, entre traitements d\u2019\u00e9quilibre et traitements d\u2019exp\u00e9rience.<\/p>\n

Les opinions divergent sur les r\u00e9ponses \u00e0 donner aux demandes de sevrage, comme il n\u2019y a gu\u00e8re de consensus sur la dur\u00e9e optimale des traitements de substitution. La litt\u00e9rature penche plut\u00f4t en faveur de traitements \u00e0 vie, les risques de rechute \u00e9tant tr\u00e8s importants m\u00eame \u00e0 distance de la p\u00e9riode de toxicomanie active. Certains auteurs sont \u00e0 ce sujet si cat\u00e9goriques qu\u2019ils interpr\u00e8tent toute demande de fin de traitement comme un sympt\u00f4me d\u00e9pressif m\u00e9ritant syst\u00e9matiquement \u2026 une augmentation de traitement (D\u00e9glon, 2000).<\/p>\n

La conviction de beaucoup tient semble-t-il \u00e0 l\u2019id\u00e9ologie nouvelle qui promeut activement une vision biom\u00e9dicale des d\u00e9pendances\u00a0: si celles-ci sont des maladies chroniques, li\u00e9es \u00e0 des perturbations d\u00e9finitives des circuits dopaminergiques, il faut consid\u00e9rer le traitement substitutif comme une suppl\u00e9ance \u00e0 vie sur le mod\u00e8le du diab\u00e8te ou d\u2019une insuffisance hormonale.<\/p>\n

Cette vision de la toxicomanie comme un trouble irr\u00e9versible est en fait discutable\u00a0:<\/p>\n

– Toutes les d\u00e9pendances sont des probl\u00e9matiques longues, dans lesquelles les rechutes sont fr\u00e9quentes, et o\u00f9 les r\u00e9sultats devraient \u00eatre \u00e9valu\u00e9s au tr\u00e8s long cours. Les comparaisons entre les modes de prise en charge doivent tenir compte de la \u00ab\u00a0maturation spontan\u00e9e\u00a0\u00bb (maturing out), c\u2019est-\u00e0-dire du fait qu\u2019une \u00ab\u00a0carri\u00e8re\u00a0\u00bb de d\u00e9pendant, m\u00eame en dehors de toute prise en charge n\u2019est pas \u00e9ternelle (voir p.ex L. Nadeau, 2001). Les modes de sortie de la toxicomanie sont vari\u00e9s, et ne passent pas toujours par la voie du traitement m\u00e9dicalis\u00e9 (voir Castel et coll, 1998 ). Ce qui est vrai de l\u2019alcoolisme, du jeu pathologique, de la coca\u00efnomanie, est aussi valable pour la d\u00e9pendance aux opiac\u00e9s.<\/p>\n

– Apr\u00e8s un temps long de \u00ab\u00a0maintenance\u00a0\u00bb et d\u2019\u00e9quilibre, certains patients diminuent les doses et souhaitent mettre fin au traitement\u00a0: cet objectif n\u2019est, au tr\u00e8s long cours, pas irr\u00e9aliste ( p. ex. Reisinger, 2000, Hiltunen et coll, 2002).<\/p>\n

Si les arguments convergent pour que les traitements puissent \u00eatre utilis\u00e9s au tr\u00e8s long cours, voire \u00e0 vie, en d\u00e9duire, comme le font de tr\u00e8s nombreux auteurs, que la d\u00e9pendance correspond \u00e0 une alt\u00e9ration irr\u00e9versible de circuits c\u00e9r\u00e9braux, et que l\u2019\u00e9quilibre m\u00e9dicamenteux doit traiter tous les probl\u00e8mes pr\u00e9sent\u00e9s par les toxicomanes para\u00eet un court-circuit logique quelque peu h\u00e2tif.<\/p>\n

Abord biom\u00e9dical et abord psychosocial\u00a0: la complexit\u00e9 de la clinique<\/strong><\/p>\n

Les \u00ab\u00a0guerres de la substitution\u00a0\u00bb qui ont eu lieu en France doivent \u00eatre relues comme un \u00e9pisode de la confrontation entre des conceptions qui s\u2019opposent, en mati\u00e8re de toxicomanie, d\u2019alcoolisme, de d\u00e9pendances, depuis fort longtemps\u00a0:<\/p>\n

D\u2019un c\u00f4t\u00e9, les tenants d\u2019une vision m\u00e9dicale et biologique de la d\u00e9pendance vont d\u00e9crire celle-ci comme le r\u00e9sultat de l\u2019interaction entre une substance et une personne, voire entre une mol\u00e9cule et une synapse. La toxicomanie, les d\u00e9pendances, l\u2019addiction, sont pr\u00e9sent\u00e9es comme une \u00ab\u00a0maladie du cerveau\u00a0\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire une perturbation durable ou d\u00e9finitive des circuits c\u00e9r\u00e9braux. Conform\u00e9ment aux id\u00e9es d\u00e9fendues depuis les ann\u00e9es 60 par Dole et Nyswander (1965) le traitement consiste \u00e0 r\u00e9\u00e9quilibrer un syst\u00e8me perturb\u00e9 dans son \u00e9quilibre cybern\u00e9tique (p.ex. Koob et Le Moal, 1997) en fournissant, de fa\u00e7on continue et d\u00e9finitive, les \u00e9l\u00e9ments manquants. Il existe actuellement une pression forte et militante pour faire entrer les d\u00e9pendances dans le champ de la m\u00e9decine somatique, aux c\u00f4t\u00e9s du diab\u00e8te, et en parall\u00e8le, une disqualification des discours non strictement m\u00e9dicaux, sociologiques ou psychologiques.<\/p>\n

Les progr\u00e8s scientifiques en neurobiologie sont mis en avant, alors m\u00eame que les implications cliniques n\u2019en sont pas toujours \u00e9videntes. Une \u00ab\u00a0scientifisation\u00a0\u00bb des discours pourrait en venir \u00e0 remplacer une r\u00e9flexion clinique, et ne fait parfois que maintenir un bizarre dualisme, comme si le cerveau des neurobiologistes et la psychologie n\u2019\u00e9taient pas simplement deux abords d\u2019une m\u00eame probl\u00e9matique. Par exemple, une phrase comme \u00ab\u00a0les stimuli associ\u00e9s aux aliments, \u00e0 l\u2019eau et \u00e0 la reproduction activent tous des voies c\u00e9r\u00e9brales sp\u00e9cifiques et renforcent les comportements qui conduisent \u00e0 la r\u00e9alisation des objectifs correspondants. Les substances psychoactives activent artificiellement ces m\u00eames voies, mais de mani\u00e8re extr\u00eamement forte, conduisant \u00e0 un renforcement de la motivation \u00e0 poursuivre ce comportement\u00a0\u00bb (O.M.S, 2004) contient, ind\u00e9niablement, une proposition vraie. Mais on peut se demander si elle apporte beaucoup de nouveaut\u00e9 par rapport \u00e0 une vision classique, qui ferait dire \u00ab\u00a0les drogues procurent un plaisir artificiel, plus fort qu\u2019un orgasme sexuel\u00a0\u00bb\u2026<\/p>\n

Il y a donc une volont\u00e9 active dans la litt\u00e9rature scientifique de faire entrer les d\u00e9pendances dans un champ m\u00e9dical\u00a0: ce mouvement est en marche depuis 1785 et le premier travail de B. Rush sur les spiritueux, avec l\u2019id\u00e9e que devenir malade est d\u00e9j\u00e0 un grand progr\u00e8s par rapport aux visions morales et religieuses des abus et des d\u00e9pendances.<\/p>\n

Cette inscription de la toxicomanie dans le champ de la m\u00e9decine a \u00e9t\u00e9 historiquement renforc\u00e9e par la pand\u00e9mie de sida, les approches de sant\u00e9 publique, le besoin de recourir aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes comme intervenants de premi\u00e8re ligne.<\/p>\n

Dans cette optique, la psychopathologie peut certes garder une place, mais en tant que \u00ab\u00a0psychologie du pathologique\u00a0\u00bb (Minkowski, 1999 )\u00a0: il s\u2019agit d\u2019aborder les sujets comme porteurs d\u2019une maladie, qui ne saurait \u00eatre r\u00e9duite \u00e0 un sympt\u00f4me, et constitue un processus morbide \u00e0 part enti\u00e8re. Cette \u00ab\u00a0psychologie du pathologique\u00a0\u00bb est elle-m\u00eame multiple, et les modalit\u00e9s d\u2019interventions ne sont pas les m\u00eames pour la maladie d\u2019Alzheimer, le diab\u00e8te, ou la schizophr\u00e9nie. Le postulat incantatoire \u00ab\u00a0la toxicomanie est une maladie, et la m\u00e9thadone est son traitement\u00a0\u00bb devrait souvent \u00eatre plus d\u00e9taill\u00e9\u2026<\/p>\n

– D\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, la fin des ann\u00e9es soixante avait vu l\u2019\u00e9mergence de conceptions nouvelles en mati\u00e8re de toxicomanies, qu \u00e9taient venues nuancer, voire invalider, les \u00ab\u00a0mod\u00e8les de maladie\u00a0\u00bb de type m\u00e9dical et scientifique, jug\u00e9s par trop r\u00e9ducteurs.<\/p>\n

Nombre d\u2019\u00e9l\u00e9ments scientifiques, culturels ou historiques \u00e9taient en effet venus battre en br\u00e8che les visions m\u00e9dicales des d\u00e9pendances, qui pr\u00e9valaient depuis plus d\u2019un si\u00e8cle, et qui \u00e9taient bas\u00e9s sur l\u2019interaction entre la substance et l\u2019organisme.<\/p>\n

De fa\u00e7on tr\u00e8s rapide, on peut citer parmi les \u00e9l\u00e9ments de cette \u00ab\u00a0crise paradigmatique\u00a0\u00bb (Nadeau, 1988), les \u00e9tudes (Marlatt 1985), sur les effets placebo de l\u2019alcool, le paradoxe des soldats du Vietnam (qui ont en grand nombre \u00ab\u00a0gu\u00e9ri\u00a0\u00bb spontan\u00e9ment de leur h\u00e9ro\u00efnomanie avec pour traitement la fin de la guerre et le retour au pays), l\u2019\u00e9mergence de nouvelles formes de toxicomanies chez les jeunes\u2026 Bref, tous les \u00e9l\u00e9ments qui oblig\u00e8rent les cliniciens comme les chercheurs de toutes disciplines \u00e0 faire une place, dans la gen\u00e8se et le maintien des troubles, \u00e0 l\u2019environnement, au contexte, au \u00ab\u00a0moment socio-culturel. Au plan th\u00e9orique, cette remise en cause des approches biom\u00e9dicales permit de red\u00e9couvrir des approches sociologiques et anthropologiques.<\/p>\n

Au plan institutionnel, elle conduisit \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de nouvelles r\u00e9ponses et de nouveaux intervenants, pour la plupart situ\u00e9s en dehors des grandes institutions et du champ de la m\u00e9decine.<\/p>\n

Cliniquement, les nouveaux intervenants ont alors d\u00e9velopp\u00e9 \u2013 en opposition au mod\u00e8le biom\u00e9dical \u2013 des th\u00e9orisations \u00ab\u00a0psychosociales\u00a0\u00bb dans lesquelles usage de drogues et d\u00e9pendances sont \u00e0 comprendre comme un sympt\u00f4me plus que comme un processus morbide, ramenant en quelque sorte la psychopathologie \u00e0 une \u00ab\u00a0pathologie du psychologique\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Ils furent confort\u00e9s dans leurs conceptions par les nombreux r\u00e9cits de patients aux enfances plus que mouvement\u00e9es qui ent\u00e9rin\u00e8rent \u00e0 la fois une vision de la toxicomanie comme autom\u00e9dication et une \u00ab\u00a0hypoth\u00e8se psychotraumatique\u00a0\u00bb des troubles, ou le fameux \u00ab\u00a0miroir bris\u00e9\u00a0\u00bb (Olievenstein, 1982).<\/p>\n

Ainsi s\u2019explique \u00ab\u00a0l\u2019h\u00e9g\u00e9monie du paradigme psychanalytique\u00a0\u00bb dont parle le sociologue H. Bergeron (1999) ainsi que la m\u00e9fiance envers les m\u00e9dicaments, v\u00e9cus comme susceptibles de camoufler les probl\u00e8mes plus que de les traiter, comme envers les th\u00e9rapies trop directives qui pourraient n\u2019\u00eatre qu\u2019un moyen de normaliser des comportements, sans aborder la question de fond des causes de la souffrance des patients.<\/p>\n

Les exc\u00e8s ou les \u00ab\u00a0int\u00e9grismes\u00a0\u00bb de certains ont souvent conduit \u00e0 une radicalisation des discours, voire \u00e0 des affrontements entre des id\u00e9ologies oppos\u00e9es, ind\u00e9pendamment d\u2019ailleurs de la r\u00e9alit\u00e9, toujours tr\u00e8s complexe, des pratiques.<\/p>\n

\u00c9videmment, les abords th\u00e9oriques des d\u00e9pendances doivent tenir compte de la part de v\u00e9rit\u00e9 contenue dans toutes ces conceptions, et la toxicomanie devrait \u00eatre con\u00e7ue comme une entit\u00e9 \u00e0 deux faces, \u00e0 la fois sympt\u00f4me et processus. La th\u00e9rapie devrait pouvoir, au cas par cas et selon les moments de la trajectoire du sujet, r\u00e9pondre aux besoins de traitement de la \u00ab\u00a0maladie\u00a0\u00bb de la d\u00e9pendance, et resituer le \u00ab\u00a0sympt\u00f4me\u00a0\u00bb dans l\u2019histoire individuelle du sujet, en lien avec sa structure psychologique. Cette double face du traitement pose de fa\u00e7on particuli\u00e8rement aigu\u00eb la question de l\u2019int\u00e9gration de la pharmacoth\u00e9rapie (y compris, mais non seulement des traitements de substitution) et de la psychoth\u00e9rapie, avec ce qu\u2019elle implique de transfert et de contre transfert, bref de r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la psychanalyse, et en quoi elle sera toujours difficile \u00e0 objectiver et \u00e0 \u00e9valuer (voir Derrida, 2003).<\/p>\n

Le caract\u00e8re multidimensionnel des toxicomanies ou des d\u00e9pendances rend illusoire l\u2019id\u00e9e d\u2019une modalit\u00e9 de traitement unique, adapt\u00e9e \u00e0 tous les cas, \u00e0 tous les moments de leur trajectoire\u00a0: souvent la d\u00e9pendance physiologique est au premier plan, et il serait abusif d\u2019engager dans des approches psychologiques ou psychiatriques des sujets qui ne le souhaitent pas ou qui n\u2019en ont pas besoin. Mais pour d\u2019autres, il est \u00e9vident que la d\u00e9pendance s\u2019inscrit dans une constellation de difficult\u00e9s majeures, tant psychologiques que sociales, et r\u00e9duire le traitement \u00e0 sa part pharmacologique fait alors courir le risque d\u2019une escalade inappropri\u00e9e.<\/p>\n

Traitements d\u2019\u00e9quilibre, traitements d\u2019exp\u00e9rience<\/strong><\/p>\n

Ces d\u00e9bats qui ont agit\u00e9 le champ des toxicomanies autour de la question des traitements de substitution doivent aujourd\u2019hui nous aider \u00e0 mieux penser la place de la pharmacoth\u00e9rapie dans le domaine de la souffrance psychique, et particuli\u00e8rement les liens entre psychoth\u00e9rapie et chimioth\u00e9rapie (Valleur, Matysiak, 2002). De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les abords th\u00e9oriques des addictions tendent \u00e0 rendre caduques les guerres entre chapelles oppos\u00e9es\u00a0: psychanalyse contre biologie, ou contre comportementalisme, pour mettre l\u2019accent sur l\u2019int\u00e9gration des diff\u00e9rentes dimensions, notamment biologie et psychologie.<\/p>\n

La promotion des traitements de substitution pour les toxicomanes, dans les ann\u00e9es 90, a eu deux grandes s\u00e9ries de justifications\u00a0: d\u2019une part, leur impact, notamment dans la lutte contre le sida, comme instruments suppos\u00e9s de la r\u00e9duction des risques. D\u2019autre part, la diminution, pour les usagers, de l\u2019impact tr\u00e8s n\u00e9gatif des politiques prohibitionniste, r\u00e9alisant en quelque sorte une forme m\u00e9dicalement encadr\u00e9e de l\u00e9galisation.<\/p>\n

Ces deux s\u00e9ries de fonctions ne sont gu\u00e8re d\u2019ordre strictement th\u00e9rapeutique, mais constituent plut\u00f4t des r\u00e9ponses sociales, \u00e0 travers la facilit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 des substances autrement prohib\u00e9es. Il est toujours difficile, dans les \u00e9valuations des apports des pratiques de r\u00e9duction des risques et de la substitution, de faire la part de ces facteurs purement sociologiques\u00a0: \u00ab\u00a0Les traitements de substitution s\u2019int\u00e8grent \u00e0 une conduite, \u00e0 un mode de vie, \u00e0 une consommation d\u2019une gamme de substances qui permettent aux usagers une gestion moins chaotique et moins dangereuse, mais pas sans risque, de leurs usages de drogues et de la recherche de sensations, de relations, d\u2019exp\u00e9riences\u00a0\u00bb (Lert, 2002).<\/p>\n

Les justifications proprement m\u00e9dicales, telles que pr\u00e9sent\u00e9es dans les manuels internationaux, sont d\u2019un autre ordre\u00a0: initialement par exemple, c\u2019est un mod\u00e8le m\u00e9tabolique de maladie qui sous-tendait les exp\u00e9rimentations de Vincent Dole et Mary Nyswander dans les ann\u00e9es 60 aux Etats-Unis sur la m\u00e9thadone aupr\u00e8s des h\u00e9ro\u00efnomanes.<\/p>\n

Leur id\u00e9e \u00e9tait \u00e0 la fois de pr\u00e9venir des sympt\u00f4mes de sevrage, et d\u2019obtenir un \u00ab\u00a0blocage\u00a0\u00bb des effets de l\u2019h\u00e9ro\u00efne. La bupr\u00e9norphine (Subutex) est dans cette optique l\u2019un des meilleurs m\u00e9dicaments de substitution\u00a0: agoniste partiel des opiac\u00e9s, elle \u00ab\u00a0bloque\u00a0\u00bb les effets des autres opiac\u00e9s, et procure moins d\u2019euphorie…<\/p>\n

Toujours dans cette optique, les traitements de substitution sont \u00e9videmment des \u00ab\u00a0traitements d\u2019entretien\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0de maintenance\u00a0\u00bb, destin\u00e9s \u00e0 \u00e9quilibrer des m\u00e9canismes c\u00e9r\u00e9braux\u00a0: Il s\u2019agit en quelque sorte de garder la d\u00e9pendance, mais non l\u2019addiction au sens plein du terme, et cette strat\u00e9gie, dans nombre de situations, est fond\u00e9e\u00a0: il existe des d\u00e9pendances aprobl\u00e9matiques, et c\u2019est une vis\u00e9e th\u00e9rapeutique l\u00e9gitime que de transformer en simple d\u00e9pendance, sans difficult\u00e9s psychologiques ou sociales, une addiction au sens plein\u2026<\/p>\n

Mais tant que les patients sont, eux, dans une recherche d\u2019\u00e9prouv\u00e9s, de sensations, d\u2019exp\u00e9rience, il risque d\u2019y avoir des malentendus quant \u00e0 ce qui est attendu des m\u00e9dicaments\u00a0: d\u2019un c\u00f4t\u00e9 l\u2019\u00e9quilibre et l\u2019absence d\u2019effet, de l\u2019autre la qu\u00eate de \u00ab\u00a0d\u00e9fonce\u00a0\u00bb, d\u2019\u00e9prouv\u00e9s violents\u2026<\/p>\n

M\u00eame au niveau d\u2019une approche de type psychopathologique, nous sommes ici dans un contexte de \u00ab\u00a0traitements d\u2019\u00e9quilibre\u00a0\u00bb, qui pr\u00e9vaut dans l\u2019ensemble du champ des troubles psychiques ou des maladies mentales.<\/p>\n

Les neuroleptiques, pour les psychoses, ou les antid\u00e9presseurs, sont en effet consid\u00e9r\u00e9s comme des traitements qui doivent \u00eatre pris tr\u00e8s r\u00e9guli\u00e8rement, pour de tr\u00e8s longues p\u00e9riodes, sinon pour la vie enti\u00e8re.<\/p>\n

Ces \u00ab\u00a0traitements d\u2019\u00e9quilibre\u00a0\u00bb justifient le recours r\u00e9current dans la litt\u00e9rature \u00e0 la m\u00e9taphore de l\u2019insuline et du diab\u00e8te\u00a0: ils correspondent \u00e0 une maladie qui est per\u00e7ue comme dysfonctionnement permanent d\u2019une fonction physiologique, la d\u00e9pendance au traitement n\u2019\u00e9tant que la suppl\u00e9ance de la d\u00e9pendance normale, physiologique, \u00e0 la substance naturellement produite par l\u2019organisme.<\/p>\n

A ces traitements d\u2019\u00e9quilibre, il serait possible d\u2019opposer des \u00ab\u00a0traitements d\u2019exp\u00e9rience\u00a0\u00bb, qui ont d\u2019autres vis\u00e9es, et qui correspondent \u00e0 une conception diff\u00e9rente des troubles en cause.<\/p>\n

Les hospitalisations pour sevrage, les s\u00e9jours en centres de post-cures, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019alcoolisme, de toxicomanie, de troubles des conduites alimentaires, constituent essentiellement des exp\u00e9riences de vie diff\u00e9rente, notamment fond\u00e9es sur le changement du cadre, du contexte de vie\u00a0: la base physiologique de ces traitements peut se trouver dans les exp\u00e9riences animales, qui ont d\u00e9montr\u00e9 le caract\u00e8re d\u00e9terminant du contexte dans le maintien ou la fin de la d\u00e9pendance (on peut rendre un rat d\u00e9pendant de l\u2019h\u00e9ro\u00efne ou de la coca\u00efne, au point qu\u2019il se laisse mourir de faim, simplement parce qu\u2019il pr\u00e9f\u00e8re la drogue. Mais le changement de cage peut mettre fin \u00e0 cette d\u00e9pendance\u00a0: v. p . ex. Simon, 1997).<\/p>\n

La vis\u00e9e de ces traitements n\u2019est plus l\u2019instauration d\u2019un \u00e9quilibre au long cours, mais le v\u00e9cu d\u2019une exp\u00e9rience, dont le th\u00e9rapeute esp\u00e8re qu\u2019elle puisse, de fa\u00e7on durable, marquer la m\u00e9moire du sujet, modifiant ainsi sa relation \u00e0 l\u2019objet de l\u2019addiction.<\/p>\n

Nous voyons ainsi qu\u2019en mati\u00e8re de d\u00e9pendance aux drogues, il est erron\u00e9, sur le plan logique, d\u2019opposer, comme le font trop d\u2019auteurs, des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques fond\u00e9es sur le sevrage et l\u2019abstinence, \u00e0 d\u2019autres strat\u00e9gies, fond\u00e9es, elles, sur la substitution et la \u00ab\u00a0maintenance\u00a0\u00bb.<\/p>\n

En effet, constituant un \u00e9tat, un \u00e9quilibre au long cours, la substitution est du m\u00eame registre logique que l\u2019abstinence, telle que la vivent les membres Alcooliques anonymes, c\u2019est-\u00e0-dire un traitement \u00e0 maintenir toute la vie, sous peine de rechute et de mort.<\/p>\n

Le sevrage, en tant que simple exp\u00e9rience, qui peut simplement permettre au sujet de \u00ab\u00a0rechuter\u00a0\u00bb, de retrouver des sensations de \u00ab\u00a0d\u00e9fonce\u00a0\u00bb plus fortes, une fois la tol\u00e9rance d\u00e9pass\u00e9e, est, au contraire, non logiquement du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019abstinence, mais de celui de l\u2019\u00e9prouv\u00e9, de la sensation, de l\u2019exp\u00e9rience, voire de la \u00ab\u00a0d\u00e9fonce\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Il est inutile de souligner que les traitements d\u2019\u00e9quilibre ont la faveur des scientifiques, et celle des laboratoires pharmaceutiques, depuis la grande r\u00e9volution pharmacologique des ann\u00e9es 50.<\/p>\n

Il est infiniment plus rentable de promouvoir un traitement r\u00e9gulier, au long cours, si possible pour la vie, qu\u2019une exp\u00e9rience unique, \u00e9ventuellement renouvelable, mais de fa\u00e7on sporadique.<\/p>\n

Au point que si l\u2019on imaginait un traitement efficace, en une seule fois, des d\u00e9pendances ou plus g\u00e9n\u00e9ralement de maladies, il est peu probable qu\u2019un laboratoire accepterait d\u2019y investir des moyens\u00a0: l\u2019efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique, dans cette fiction, s\u2019opposerait trop \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 commerciale.<\/p>\n

L\u2019histoire des traitements en psychiatrie montrerait au cours du XX\u00e8me si\u00e8cle un d\u00e9sinvestissement progressif de traitements d\u2019exp\u00e9rience, au profit de traitements d\u2019\u00e9quilibre.<\/p>\n

Longtemps, les traitements furent en effet con\u00e7us comme des exp\u00e9riences radicales, voire de v\u00e9ritables \u00e9preuves, parfois dangereuses, dont le sujet \u00e9tait cens\u00e9 sortir radicalement transform\u00e9.<\/p>\n

Depuis le XVII\u00e8me si\u00e8cle s\u2019\u00e9taient d\u00e9velopp\u00e9s ces traitements \u00ab\u00a0de choc\u00a0\u00bb, depuis l\u2019immersion subite dans l\u2019eau froide, aux douches, aux tourniquets, et autres m\u00e9canismes destin\u00e9s \u00e0 surprendre, \u00e0 d\u00e9stabiliser les sujets, pour modifier, par une exp\u00e9rience extr\u00eame, leurs relations au monde.<\/p>\n

C\u2019est la r\u00e9volution pharmacologique des ann\u00e9es 50, avec pour mod\u00e8le de traitement les neuroleptiques, puis les antid\u00e9presseurs, qui devait imposer une perception de la chimioth\u00e9rapie psychiatrique comme traitement d\u2019\u00e9quilibre.<\/p>\n

Ces rappels peuvent nous aider \u00e0 comprendre pourquoi les premi\u00e8res exp\u00e9riences de traitements par hallucinog\u00e8nes, avec le L.S.D. \u00e0 la fin des ann\u00e9es 60, ou les propositions plus r\u00e9centes d\u2019utilisation de l\u2019iboga\u00efne ou de l\u2019ayahuasca en toxicomanie ne devaient pas entrer dans le courant dominant des dogmes m\u00e9dicaux et pharmaceutiques.<\/p>\n

Il convient pourtant de faire aujourd\u2019hui une place nouvelle \u00e0 la notion de traitements d\u2019exp\u00e9rience, et de d\u00e9velopper les r\u00e9flexions sur un champ de recherches pratiquement abandonn\u00e9.<\/p>\n

Pour une pratique souple de la substitution<\/strong><\/p>\n

Alors que l\u2019efficacit\u00e9 de la substitution tient, en grande partie, \u00e0 la d\u00e9pendance qu\u2019elle induit, et \u00e0 l\u2019absence de modifications importantes de l\u2019\u00e9tat de conscience des sujets, \u00e0 certains moments, les m\u00eames sujets vont, pr\u00e9cis\u00e9ment, vouloir retrouver des effets psychoactifs que la substitution n\u2019apporte plus.<\/p>\n

Une alternative aux traitements de substitution est la d\u00e9livrance des substances m\u00eame que recherchent les toxicomanes, et particuli\u00e8rement l\u2019h\u00e9ro\u00efne, qui a fait l\u2019objet d\u2019exp\u00e9riences de distribution contr\u00f4l\u00e9e, avec des r\u00e9sultats fort int\u00e9ressants, qui doivent permettre de relativiser la notion de dangerosit\u00e9 des substances.<\/p>\n

Elle d\u00e9montre toutefois qu\u2019\u00e0 c\u00f4t\u00e9 de la \u00ab\u00a0maintenance\u00a0\u00bb, et parfois de l\u2019aide au maintien de l\u2019abstinence, se trouve la place de l\u2019accompagnement des rechutes (et non simplement de la pr\u00e9vention des rechutes), et que la prescription, pour les toxicomanes, de substances psychoactives majeures, hors d\u2019une optique de traitement d\u2019entretien, pourrait trouver une place.<\/p>\n

Plut\u00f4t qu\u2019opposer ces approches, il faudrait imaginer qu\u2019elles soient des propositions, des outils correspondant \u00e0 des \u00e9tapes diff\u00e9rentes de la \u00ab\u00a0carri\u00e8re\u00a0\u00bb du sujet, le long d\u2019un chemin th\u00e9rapeutique, plut\u00f4t qu\u2019un \u00ab\u00a0programme\u00a0\u00bb rigide.<\/p>\n

Il est admis que la rechute fait partie int\u00e9grante des traitements de toutes les addictions\u00a0: alcool, tabac, drogues, jeu et troubles des conduites alimentaires, et qu\u2019en l\u2019acceptant, elle fait alors partie du chemin th\u00e9rapeutique et peut devenir une \u00e9tape maturante. Plus qu\u2019une pr\u00e9vention des rechutes, la prescription d\u2019h\u00e9ro\u00efne pourrait constituer un exemple d\u2019organisation et d\u2019accompagnement de la rechute, \u00e0 la fois dans une optique th\u00e9rapeutique, et dans un objectif de r\u00e9duction des risques.<\/p>\n

L\u2019exp\u00e9rience d\u2019une prescription d\u2019h\u00e9ro\u00efne n\u2019aboutirait pas forc\u00e9ment \u00e0 une substitution \u00e0 l\u2019h\u00e9ro\u00efne, la prescription de psychotropes pourrait \u00eatre n\u00e9goci\u00e9e, et discut\u00e9e, au fur et \u00e0 mesure de l\u2019accompagnement th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

L\u2019int\u00e9gration des traitements, \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du cadre de la relation psychoth\u00e9rapeutique, est en effet l\u2019un des moyens majeurs d\u2019int\u00e9grer les dimensions psychologiques et biologiques de la d\u00e9pendance.<\/p>\n

Le traitement est alors n\u00e9goci\u00e9 entre th\u00e9rapeute et patient, en fonction de l\u2019exp\u00e9rience qu\u2019il produit, et de son caract\u00e8re \u00e9ventuellement positif\u00a0: cette exp\u00e9rience entre dans le cadre de ce que L. Binswanger aurait appel\u00e9, (\u00e0 une \u00e9poque o\u00f9 les fronti\u00e8res entre neurologie et psychanalyse \u00e9taient d\u2019actualit\u00e9) \u00ab\u00a0l\u2019exp\u00e9rience int\u00e9rieure de vie\u00a0\u00bb et non des \u00ab\u00a0m\u00e9canismes vitaux\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Nous sommes ici \u00e9loign\u00e9s du consensus entre psychiatres et laboratoires pharmaceutiques, selon lequel \u00ab\u00a0la chimioth\u00e9rapie rend le patient accessible \u00e0 la psychoth\u00e9rapie\u00a0\u00bb\u00a0: ce consensus correspond aux approches dominantes depuis les ann\u00e9es 50-60, c\u2019est-\u00e0-dire depuis la grande r\u00e9volution psychopharmacologique.<\/p>\n

Ici, il conviendrait plut\u00f4t de dire que la qualit\u00e9 de la relation th\u00e9rapeutique permet l\u2019exp\u00e9rience de traitements, dont la gestion, en fin de compte, reviendra au sujet concern\u00e9.<\/p>\n

L\u2019importance de l\u2019ambiance des centres de soin, de la qualit\u00e9 relationnelle entre th\u00e9rapeute et patient est r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9voqu\u00e9e dans toute la litt\u00e9rature, mais il s\u2019agit d\u2019\u00e9l\u00e9ments mal \u00e9valuables, donc souvent rel\u00e9gu\u00e9s au rang de p\u00e9tition de principe. L\u2019alliance th\u00e9rapeutique est pourtant l\u2019\u00e9l\u00e9ment essentiel, le c\u0153ur d\u2019une prise en charge, qui permet seul de moduler et d\u2019adapter le recours aux diff\u00e9rents outils, dont les m\u00e9dicaments.<\/p>\n

Une critique est souvent faite, en clinique, aux traitements de conversion de type Alcooliques anonymes\u00a0: l\u2019id\u00e9al d\u2019abstinence y est port\u00e9 si haut que tous les traitements psychotropes y sont sinon syst\u00e9matiquement bannis, du moins mal vus, et que des patients y sont conduits \u00e0 vouloir cesser de prendre des m\u00e9dications antid\u00e9pressives, neuroleptiques, anxiolytiques\u2026 L\u2019abstinence r\u00e9v\u00e8le certes une psychopathologie sous-jacente, mais le rem\u00e8de peut donc s\u2019av\u00e9rer pire que le mal.<\/p>\n

Une rigidit\u00e9 m\u00e9dicale, qui entra\u00eenerait une \u00ab\u00a0crispation\u00a0\u00bb id\u00e9ologique des soignants envers toute tentative de r\u00e9duction ou d\u2019arr\u00eat de la substitution pourrait, en miroir, devenir tr\u00e8s contre-productive.<\/p>\n

L\u2019exp\u00e9rience du Centre Marmottan, lieu embl\u00e9matique des conceptions psychosociales des ann\u00e9es 70, et de la construction d\u2019un \u00ab\u00a0Toxicomane\u00a0\u00bb symbolisant \u00e0 la fois souffrance de l\u2019exclusion et r\u00e9volte ou marge revendiqu\u00e9e dans l\u2019acc\u00e8s au plaisir, tend \u00e0 montrer que la pratique de la substitution peut s\u2019accorder \u00e0 des visions assez peu m\u00e9dicales de la toxicomanie.<\/p>\n

Mais surtout que le traitement pharmacologique peut, de fa\u00e7on souple, au cas par cas, \u00eatre int\u00e9gr\u00e9 pleinement \u00e0 la relation th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

En pratique, lorsque l\u2019on dispose des moyens suffisants pour mettre en place un p\u00f4le de d\u00e9livrance quotidienne des m\u00e9dicaments, associ\u00e9 \u00e0 des propositions de suivi psychoth\u00e9rapique et social, les diff\u00e9rences pharmacologiques entre bupr\u00e9norphine et m\u00e9thadone apparaissent moins importantes que les autres aspects de la prise en charge. Les comorbidit\u00e9s de tous ordre n\u2019entra\u00eenent pas obligatoirement une proposition d\u2019augmentation de la substitution, mais une diversification des r\u00e9ponses (Blaise et coll, 2002 )<\/p>\n

Le traitement doit plus \u00eatre con\u00e7u comme un accompagnement au long cours que comme un programme pr\u00e9\u00e9tabli, ce qui permet une ren\u00e9gociation, au fur et \u00e0 mesure de l\u2019\u00e9volution, entre l\u2019\u00e9quipe et le patient, tant des objectifs du traitement que de ses modalit\u00e9s. La substitution est tant\u00f4t per\u00e7ue comme \u00ab\u00a0d\u00e9pannage\u00a0\u00bb ponctuel, tant\u00f4t comme sevrage plus ou moins d\u00e9gressif, tant\u00f4t comme maintenance. Aucune de ces utilisations n\u2019est, en soi, bonne ou mauvaise\u00a0: c\u2019est au tr\u00e8s long cours que devra s\u2019\u00e9valuer l\u2019ensemble de la prise en charge, au regard de crit\u00e8res tr\u00e8s divers, mais parmi lesquels la subjectivit\u00e9 du patient doit garder une place primordiale.<\/p>\n

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M.\u00a0Valleur, Centre Marmottan, Paris. Extrait de la conf\u00e9rence de consensus sur les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques pour les personnes d\u00e9pendantes des opiac\u00e9s\u00a0: place des traitements de substitution, juin 2004, Lyon. \u201c\u00ab\u00a0This odious disease, for by that name it should be called\u00a0\u00bb (B. … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[9,189,98,51,13,92,19,11,188,82,173],"class_list":["post-897","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-non-classe","tag-addiction","tag-conference-de-consensus","tag-dependance","tag-drogues","tag-heroine","tag-opiaces","tag-prise-en-charge","tag-sevrage","tag-substitution","tag-toxicomanie","tag-traitement"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/897","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=897"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/897\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":898,"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/897\/revisions\/898"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=897"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=897"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=897"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}