L\u2019int\u00e9r\u00eat croissant pour les addictions sans drogues, dont le jeu pathologique est la plus reconnue, est \u00e0 l\u2019origine de d\u00e9bats passionn\u00e9s\u00a0: \u00ab\u00a0L\u2019addiction aux jeux en r\u00e9seau sur Internet existe-t-elle\u00a0?\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0Le jeu pathologique est-il une vraie addiction\u00a0?\u00a0\u00bb sont par exemple deux questions qui peinent \u00e0 trouver une r\u00e9ponse consensuelle parmi les sp\u00e9cialistes concern\u00e9s. De nouvelles cat\u00e9gories d\u2019acteurs, de nouveaux experts sont concern\u00e9s pour chaque \u00ab\u00a0nouvelle\u00a0\u00bb addiction\u00a0: dans le cas d\u2019Internet, les divers sp\u00e9cialistes des technologies de l\u2019information et de la communication, dans le cas des jeux en r\u00e9seau, les concepteurs, les entrepreneurs, mais aussi des sp\u00e9cialistes de l\u2019enfance et de l\u2019adolescence, et, dans tous les cas, comme pour le jeu d\u2019argent, les sociologues et anthropologues qui ont \u00e9tudi\u00e9 la pratique en cause.<\/p>\n
Deux grands courants semblent se dessiner\u00a0: d\u2019un c\u00f4t\u00e9, une distinction ferme entre de \u00ab\u00a0vraies\u00a0\u00bb addictions, repr\u00e9sent\u00e9es par l\u2019alcoolisme, les toxicomanies, le tabagisme, et de \u00ab\u00a0fausses\u00a0\u00bb addictions, dont les addictions sans drogues. De l\u2019autre, une prise en compte des addictions au sens large, incluant les addictions sans drogues ou \u00ab\u00a0comportementales\u00a0\u00bb, les \u00ab\u00a0addictions avec drogues\u00a0\u00bb devenant une cat\u00e9gorie particuli\u00e8re de ce groupement plus vaste. Toutes ces discussions tendent, de fait, \u00e0 raviver des questions fort anciennes sur la nature des addictions dans leur ensemble, ainsi que les diverses critiques de \u00ab\u00a0l\u2019addiction-maladie\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Que les diff\u00e9rents champs qui constituent aujourd\u2019hui la vaste constellation des addictions aient, depuis toujours, \u00e9t\u00e9 probl\u00e9matiques est une \u00e9vidence\u00a0: alcool, drogues, sexe, jeu, nourriture, ont depuis la nuit des temps fait l\u2019objet de r\u00e9gulations, de contr\u00f4les, d\u2019interdits et de prescriptions. Historiquement, toutes ces mesures ont \u00e9t\u00e9, successivement, d\u2019ordre religieux, puis moral, et la m\u00e9decine d\u2019aujourd\u2019hui, au niveau clinique comme au niveau de la sant\u00e9 publique constitue en quelque sorte le relais de ce cadre religieux et moral. L\u2019addiction-maladie rel\u00e8ve donc d\u2019une \u00e9volution du regard, tendant progressivement \u00e0 une \u00ab\u00a0naturalisation\u00a0\u00bb, voire une \u00ab\u00a0r\u00e9ification\u00a0\u00bb de vastes probl\u00e8mes de soci\u00e9t\u00e9, sp\u00e9cifiquement humains, qui sont par cette op\u00e9ration repli\u00e9s sur le corps, par exemple sous la forme d\u2019un dysfonctionnement c\u00e9r\u00e9bral.<\/p>\n
On a pu, de fa\u00e7on tr\u00e8s symbolique, dater la naissance de cette addiction-maladie \u00e0 1784 avec le travail de Benjamin Rush (\u00ab\u00a0An Inquiry into the effects of ardent spirits upon the human body and mind<\/i>\u00a0\u00bb, voir Valleur, 2006). Son texte est une parfaite illustration du lien entre la naturalisation \u00e0 vis\u00e9e scientifique et, d\u00e9j\u00e0, le souci de \u00ab\u00a0d\u00e9stigmatiser\u00a0\u00bb l\u2019ivrognerie. Les mots d\u2019ordre actuels, \u00ab\u00a0l\u2019alcoolisme est une maladie comme les autres\u00a0\u00bb, ou \u00ab\u00a0l\u2019addiction est une maladie chronique du cerveau\u00a0\u00bb, relaient en quelque sorte ce mouvement inaugural.<\/p>\n
Un travail entrepris avec Louise Nadeau, professeur de psychologie \u00e0 l\u2019universit\u00e9 de Montr\u00e9al, autour de la traduction par Jean Fran\u00e7ois Cottier, professeur de latin m\u00e9di\u00e9val, du livre de Paquier Joostens ou Pascasius Justus, alea sive de curanda in ludendi pecuniam cupiditate<\/i> (du hasard, ou du traitement de la passion pour l\u2019argent du jeu) de 1561, pourra peut-\u00eatre moduler cette vision historique, de deux fa\u00e7ons\u00a0:<\/p>\n Le caract\u00e8re imm\u00e9morial du souci envers les objets d\u2019addiction, comme l\u2019anciennet\u00e9 suppos\u00e9e \u2013 qu\u2019elle remonte \u00e0 la Renaissance, ou \u00ab\u00a0seulement\u00a0\u00bb \u00e0 la d\u00e9mocratie \u2013 de l\u2019addiction-maladie conf\u00e8rent \u00e0 cette entit\u00e9 une densit\u00e9 certaine\u00a0: il ne s\u2019agit pas uniquement d\u2019une \u00ab\u00a0niche \u00e9cologique\u00a0\u00bb (I. Hacking) \u00e9ph\u00e9m\u00e8re, produite par notre soci\u00e9t\u00e9 post-moderne \u00ab\u00a0d\u2019hyperconsommation\u00a0\u00bb.<\/p>\n Mais cette anciennet\u00e9 historique n\u2019est toutefois pas une preuve absolue, une garantie d\u2019une \u00ab\u00a0duret\u00e9 ontologique\u00a0\u00bb de l\u2019addiction, qui en ferait une maladie aussi \u00e9vidente que la tuberculose ou le diab\u00e8te\u00a0: il nous faut bien admettre qu\u2019il n\u2019y a pas eu, en la mati\u00e8re, l\u2019\u00e9quivalent des d\u00e9couvertes de Koch ou de Claude Bernard. Que Pascasius ait per\u00e7u l\u2019addiction presque de la m\u00eame fa\u00e7on que nous pourrait aussi vouloir dire qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 victime des m\u00eames illusions\u00a0: depuis des mill\u00e9naires, les hommes voient dans le ciel les m\u00eames constellations qui leur sont des rep\u00e8res familiers. Mais la grande Ourse, en soi, n\u2019est qu\u2019une construction due \u00e0 un angle de regard particulier, chacune de ses composantes ayant, bien s\u00fbr, une existence \u00ab\u00a0r\u00e9elle\u00a0\u00bb, mais leur assemblement en un tout relevant de l\u2019illusion\u2026<\/p>\n La question de la nature des addictions, voire de leur existence, se pose donc toujours de fa\u00e7on tr\u00e8s aigu\u00eb, malgr\u00e9 toutes les avanc\u00e9es de toutes les nombreuses disciplines concern\u00e9es. En t\u00e9moignent deux articles r\u00e9cents de Harold Kalant, pionnier et expert peu contest\u00e9 de la pharmacologie des addictions\u00a0: \u00ab\u00a0What neurobiology cannot tell us about addiction<\/i>\u00a0\u00bb, et \u00ab\u00a0Drug classification\u00a0: science, politics, both, or neither<\/i>\u00a0?\u00a0\u00bb. Le premier article pose des questions \u00e9pist\u00e9mologiques, et souligne les tensions entre un abord clinique, descriptif, et un abord scientifique de l\u2019addiction. Le second pose des questions politiques, et pointe les tensions entre abord clinique ou scientifique d\u2019une part, et abord de sant\u00e9 publique de l\u2019autre. D\u00e9finir l\u2019addiction reste en fait un probl\u00e8me, et bien des querelles sont dues au fait que les interlocuteurs croient parler de la m\u00eame chose, alors que ce n\u2019est pas le cas.<\/p>\n Il y a de fait au moins trois regards, trois types de discours sur l\u2019addiction\u00a0: un regard clinique, un regard scientifique, et un regard de sant\u00e9 publique. L\u2019une des raisons de douter de la \u00ab\u00a0r\u00e9alit\u00e9\u00a0\u00bb, ou de la \u00ab\u00a0duret\u00e9 ontologique\u00a0\u00bb de l\u2019addiction provient en partie de ce que chacun de ces regards tend vers un objet qui est peut-\u00eatre diff\u00e9rent des deux autres\u2026 Il nous faut donc tenter de caract\u00e9riser le regard clinique, puis le regard scientifique, pour mettre en \u00e9vidence les tensions qui existent entre ces deux points de vue. Puis de voir la diff\u00e9rence, et les difficult\u00e9s pos\u00e9es par l\u2019existence du regard de sant\u00e9 publique. Il appara\u00eet en effet que la clinique et la recherche sont deux regards diff\u00e9rents qui s\u2019adressent \u00e0 une m\u00eame addiction, tandis que sant\u00e9 publique et addictologie tentent de cerner un objet diff\u00e9rent.<\/p>\n La d\u00e9finition de l\u2019addiction, pour un clinicien, peut \u00eatre \u00e0 la fois simple et concise\u00a0: c\u2019est le fait, pour le sujet concern\u00e9 lui-m\u00eame, de vouloir r\u00e9duire ou cesser sa conduite, sans y parvenir. Elle correspond en grande partie \u00e0 la d\u00e9finition que Pierre Fouquet, pionnier de l\u2019alcoologie en France, donnait de l\u2019alcoolisme\u00a0: \u00ab\u00a0la perte de la libert\u00e9 de s\u2019abstenir d\u2019alcool\u00a0<\/i>\u00bb. Cette d\u00e9finition comporte une part n\u00e9cessaire de subjectivit\u00e9\u00a0: elle d\u00e9signe le sentiment intime d\u2019ali\u00e9nation v\u00e9cu par une personne, le clivage qui s\u2019op\u00e8re en lui entre la volont\u00e9 de sobri\u00e9t\u00e9 et le d\u00e9sir de boire. Elle se heurte \u00e0 la question du \u00ab\u00a0d\u00e9ni\u00a0\u00bb, la n\u00e9gation possible de l\u2019addiction par l\u2019addict lui-m\u00eame. Cette possibilit\u00e9 a pu conduire \u00e0 ajouter, dans les d\u00e9finitions officielles, des crit\u00e8res tendant \u00e0 plus d\u2019objectivit\u00e9, afin de permettre un \u00ab\u00a0diagnostic\u00a0\u00bb d\u2019addiction, c\u2019est-\u00e0-dire au fait de voir la maladie \u00e0 travers le patient, en dehors de son propre discours. Ces tentatives d\u2019objectivation conduisent \u00e0 ajouter aux crit\u00e8res de l\u2019addiction un certain nombre d\u2019items, qui sont essentiellement des cons\u00e9quences, et non des \u00e9l\u00e9ments proprement constitutifs de l\u2019addiction\u00a0: c\u2019est le cas de la d\u00e9pendance physiologique, de la tol\u00e9rance, du syndrome de sevrage. (Il n\u2019est pas certain que ces crit\u00e8res entra\u00eenent une inclusion plus grande de sujets dans le groupe des addicts\u00a0: il semble que le crit\u00e8re \u00ab\u00a0tentatives r\u00e9p\u00e9t\u00e9es, mais infructueuses, de r\u00e9duire ou cesser la conduite\u00a0<\/i>\u00bb soit, \u00e0 lui seul, assez inclusif.)<\/p>\n Il arrive aussi \u2013par exemple dans certaines d\u00e9finitions de la \u00ab\u00a0cyberaddiction\u00a0\u00bb – que l\u2019on ajoute comme crit\u00e8res le fait que la personne cache sa conduite \u00e0 son entourage, mente, commette des d\u00e9lits\u00a0: ces \u00e9l\u00e9ments pointent les risques logiques et \u00e9thiques de ces crit\u00e8res objectifs\u00a0: logiquement, si un sujet ment, fait des efforts pour masquer sa conduite, triche, c\u2019est bien qu\u2019il sait, plus ou moins consciemment, que cette conduite existe, et pose probl\u00e8me. Sur le plan \u00e9thique, c\u2019est la l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019intervention th\u00e9rapeutique qui se trouve pos\u00e9e\u00a0: la volont\u00e9 de r\u00e9duire ou cesser la conduite, sans y parvenir, laisse place \u00e0 une demande d\u2019aide, et l\u00e9gitime cette intervention. Sinon, il est difficile de justifier un traitement pour quelqu\u2019un qui, m\u00eame physiquement d\u00e9pendant, n\u2019aurait pas la moindre envie de remettre en question sa conduite. Tout au plus peut-on alors travailler \u00e0 faire na\u00eetre en lui ce d\u00e9sir de changement, conform\u00e9ment aux propositions du \u00ab\u00a0mod\u00e8le transth\u00e9orique du changement\u00a0\u00bb de Prochaska et Di Clemente, ou aux approches de type \u00ab\u00a0motivationnel\u00a0\u00bb (Miller et Rollnick). Mais de fait, la position du clinicien part de son intention th\u00e9rapeutique, de son engagement dans une pratique qui rel\u00e8ve l\u2019art et non de la science. Quelle que soit l\u2019importance des outils, notamment m\u00e9dicamenteux, dont il dispose, le c\u0153ur du traitement ne r\u00e9side jamais dans son aspect \u00ab\u00a0technologique\u00a0\u00bb, y compris au niveau des psychoth\u00e9rapies\u00a0: c\u2019est ce que tendent \u00e0 d\u00e9montrer toutes les tentatives d\u2019\u00e9valuation compar\u00e9e des diverses formes de psychoth\u00e9rapies.<\/p>\n La d\u00e9finition op\u00e9rante de la maladie, en clinique, correspond donc aux consid\u00e9rations de Georges Canguilhem sur le normal et le pathologique\u00a0: la maladie ne commence pas par quelque dysfonctionnement des processus physiologiques, mais par une demande d\u2019aide du patient en souffrance. Elle ne se d\u00e9finit pas par un nouvel \u00e9tat objectif, par exemple \u00ab\u00a0allostatique\u00a0\u00bb, mais par le sentiment du patient qu\u2019il n\u2019est plus le m\u00eame.<\/p>\n Le clinicien pr\u00eate donc le flanc \u00e0 la critique des scientifiques\u00a0: artiste pris dans l\u2019intersubjectvit\u00e9 de sa relation avec son patient, il n\u2019est gu\u00e8re en mesure de proposer un crit\u00e8re s\u00fbr et objectif, permettant de distinguer ce qui est ou non une \u00ab\u00a0vraie\u00a0\u00bb addiction. C\u2019est cette critique qui s\u2019exprime dans le livre \u00ab\u00a0rationality and addiction\u00a0\u00bb de Jon Elster et Ole Jorgen Skoog, qui aborde l\u2019addiction sous l\u2019angle de ce que l\u2019on appelle aujourd\u2019hui la neuro\u00e9conomie (Schmidt C). Les auteurs y montrent que l\u2019on peut facilement prendre\u00a0\u00bb pour une vraie homologie \u2013 une \u00e9quivalence ontologique \u2013 ce qui en r\u00e9alit\u00e9 n\u2019est qu\u2019une analogie, une ressemblance superficielle. Ils donnent pour illustration l\u2019exemple des ailerons de baleines, des ailerons de requins, des ailes d\u2019oiseaux et des ailes de chauves-souris. Superficiellement, l\u2019on est tent\u00e9 de regrouper comme homologues les ailes d\u2019oiseaux et les ailes de chauve-souris, les ailerons de baleine et les ailerons de requins. Or, on sait bien que dans une classification scientifique des animaux \u2013 depuis Aristote \u2013 la vraie homologie relie les ailerons de baleines aux ailes des chauves-souris, puisqu\u2019il s\u2019agit de deux mammif\u00e8res, et non de poissons ou d\u2019oiseaux.<\/p>\n Le regard scientifique n\u2019est pas celui d\u2019un p\u00eacheur ou d\u2019un chasseur, et il va s\u2019attacher \u00e0 d\u00e9couvrir le crit\u00e8re distinctif, objectif, de l\u2019addiction, celui qui pourrait \u00eatre, inscrit dans le corps, l\u2019\u00e9quivalent des mamelles des mammif\u00e8res. Par d\u00e9finition, l\u2019approche scientifique s\u2019oppose au regard clinique, en s\u2019int\u00e9ressant aux m\u00e9canismes vitaux et non \u00e0 \u00ab\u00a0l\u2019histoire int\u00e9rieure de vie\u00a0\u00bb (selon une distinction qui remonte \u00e0 Ludwig Binswanger). De fa\u00e7on l\u00e9gitime, les scientifiques sont donc \u00e0 la recherche de ce que l\u2019on peut appeler un \u00ab\u00a0facteur X\u00a0\u00bb, d\u2019ordre biologique, qui sous tendrait les diverses manifestations de l\u2019addiction.<\/p>\n On a cru trouver ce facteur avec les endorphines et les enk\u00e9phalines, avec la description des \u00ab\u00a0processus opposants\u00a0\u00bb, avec les travaux sur les circuits de la r\u00e9compense, sur la dopamine. On l\u2019identifie aujourd\u2019hui au d\u00e9couplage des circuits adr\u00e9nergiques et s\u00e9rotoninergiques, et, selon certains, \u00e0 une perte de plasticit\u00e9 c\u00e9r\u00e9brale\u2026 Avec H. Kalant, nous pouvons toutefois penser que toutes ces d\u00e9couvertes font progresser la connaissance du fonctionnement c\u00e9r\u00e9bral, l\u2019adaptation de l\u2019organisme \u00e0 quantit\u00e9 de facteurs ext\u00e9rieurs, et ne sont pas sp\u00e9cifiques de l\u2019addiction\u00a0: le \u00ab\u00a0facteur X\u00a0\u00bb reste, de fait, une inconnue.<\/p>\n Ce qui diff\u00e9rencie ce facteur X de l\u2019addiction du clinicien, ce qui en fait l\u2019int\u00e9r\u00eat, est le fait qu\u2019il appartiendrait \u00e0 l\u2019ordre des ph\u00e9nom\u00e8nes objectifs, et donc, selon une importante distinction pos\u00e9e par Ian Hacking, \u00e0 un \u00ab\u00a0genre indiff\u00e9rent\u00a0\u00bb, et non plus \u00e0 un \u00ab\u00a0genre interactif\u00a0\u00bb. Un genre interactif regroupe des ph\u00e9nom\u00e8nes humains, \u00e9minemment susceptibles d\u2019\u00eatre modifi\u00e9s par la fa\u00e7on dont ils sont appr\u00e9hend\u00e9s\u00a0: les discours, m\u00eame les plus th\u00e9oriques, sur l\u2019addiction sont ainsi de nature \u00e0 modifier la vie des \u00ab\u00a0addicts\u00a0\u00bb, ainsi que l\u2019image qu\u2019ils se font d\u2019eux-m\u00eames. La question se pose pour toutes les pathologies psychiatriques, dans lesquelles il appara\u00eet important de d\u00e9terminer ce qui est pure construction sociale de ce qui est inscrit dans les m\u00e9canismes biologiques.<\/p>\n La science vise donc le m\u00eame objet que la clinique, mais selon une d\u00e9marche oppos\u00e9e\u00a0: la clinique part d\u2019une souffrance singuli\u00e8re pour essayer de comprendre ou soulager, la science construit des mod\u00e8les \u00e0 partir de facteurs organiques suppos\u00e9s, pour expliquer les m\u00e9canismes de l\u2019addiction.<\/p>\n Les tensions entre approches cliniques et vision scientifique sont donc de nature \u00e0 condenser des oppositions qui, depuis plus d\u2019un si\u00e8cle, marquent le champ de la psychiatrie ou celui de la psychopathologie. La guerre du \u00ab\u00a0bio\u00a0\u00bb contre le \u00ab\u00a0psycho\u00a0\u00bb, sciences de la vie contre sciences humaines et sociales, peut renvoyer \u00e0 la distinction entre sciences \u00ab\u00a0dures\u00a0\u00bb et sciences \u00ab\u00a0molles\u00a0\u00bb, selon une distinction venue de l\u2019informatique et de l\u2019opposition entre \u00ab\u00a0hardware\u00a0\u00bb, mat\u00e9riel, et \u00ab\u00a0software\u00a0\u00bb, logiciel. Mais l\u2019on voit bien que cette opposition est sous-tendue par une distinction tr\u00e8s ancienne, mais toujours d\u2019actualit\u00e9, entre \u00ab\u00a0expliquer\u00a0\u00bb et\u00ab\u00a0comprendre\u00a0\u00bb, entre une vision objective et une vision subjective du monde, sinon entre le corps et l\u2019\u00e2me. Lorsqu\u2019Harold Kalant pointe les limites d\u2019une approche r\u00e9ductionniste, de plus en plus fine, de l\u2019\u00e9tude des m\u00e9canismes c\u00e9r\u00e9braux pour expliquer l\u2019addiction, il d\u00e9montre qu\u2019\u00e0 se limiter \u00e0 cette approche, nous risquons de nous \u00e9loigner de plus en plus de la r\u00e9alit\u00e9 humaine d\u2019une addiction, celle que rencontrent tous les jours les cliniciens. Il en appelle \u00e0 une prise de recul, et \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019approches int\u00e9gratives, transdisciplinaires, qui puissent prendre acte des apports des sciences humaines et sociales, non seulement les diverses psychologies, mais l\u2019histoire, la sociologie, l\u2019anthropologie\u2026<\/p>\n Sa r\u00e9flexion est ind\u00e9niablement fond\u00e9e, et souligne le besoin imp\u00e9rieux de d\u00e9passer les clivages disciplinaires, de plus en plus importants\u00a0: chaque champ de recherche devient en effet si pr\u00e9cis, si sp\u00e9cialis\u00e9, si \u00ab\u00a0pointu\u00a0\u00bb, qu\u2019il faut imaginer des \u00ab\u00a0m\u00e9ta- disciplines\u00a0\u00bb, capables d\u2019int\u00e9grer l\u2019ensemble des recherches. Ainsi pourrait-on tendre vers de v\u00e9ritables visions \u00ab\u00a0trivari\u00e9es\u00a0\u00bb, d\u2019ordre \u00ab\u00a0bio-psycho-social\u00a0\u00bb. On ne peut douter de l\u2019int\u00e9r\u00eat, sinon de l\u2019urgence, d\u2019un tel programme, qui s\u2019approcherait de la complexit\u00e9 d\u2019un ph\u00e9nom\u00e8ne humain et social. Ceci n\u00e9cessitera bien des efforts pour d\u00e9passer les clivages, ainsi que les hi\u00e9rarchies souvent implicitement suppos\u00e9es entre les diverses \u00ab\u00a0sciences\u00a0\u00bb.<\/p>\n Mais cela pose un probl\u00e8me majeur, dont il est difficile de dire s\u2019il est, \u00e0 court terme, d\u00e9passable\u00a0: celui de la commensurabilit\u00e9 des diverses approches en jeu. Pris dans sa relation singuli\u00e8re avec un patient, le clinicien se construit souvent, pour lui-m\u00eame, des mod\u00e8les compr\u00e9hensifs ou explicatifs qui empruntent aux donn\u00e9es de la biologie, de la sociologie, de la psychologie, etc.\u2026 Mais il s\u2019agit d\u2019un \u00ab\u00a0bricolage\u00a0\u00bb, qui ne r\u00e9sisterait pas \u00e0 une critique \u00e9pist\u00e9mologique s\u00e9rieuse\u00a0: il y entre des donn\u00e9es issues de domaines tr\u00e8s diff\u00e9rents, les unes relevant de la science, les autres d\u2019approches \u00ab\u00a0de sens\u00a0\u00bb, qui ne sont pas scientifiques au sens habituel du terme. Et cette opposition entre approches scientifiques et approches de sens touche \u00e0 ce qui est notre \u00e9pist\u00e9mologie de base, celle qui nous permet d\u2019ordonner les diff\u00e9rents existants de ce monde.<\/p>\n Rappelons par exemple que l\u2019anthropologue Philippe Descola d\u00e9finit notre monde occidental actuel comme \u00ab\u00a0naturaliste\u00a0\u00bb\u00a0: ce que contient notre ontologie de base est le fait que tous les existants \u2013 tous les \u00eatres, quels qu\u2019ils soient \u2013 ont la m\u00eame physicalit\u00e9, mais une int\u00e9riorit\u00e9 diff\u00e9rente, et singuli\u00e8re \u00e0 chacun. Nous admettons ainsi facilement \u00eatre constitu\u00e9s des m\u00eames atomes et mol\u00e9cules que tous les autres animaux, et m\u00eame d\u2019objets, mais nous sommes par ailleurs certains que notre esprit diff\u00e8re de celui d\u2019une araign\u00e9e ou d\u2019une chaise. Ce peut \u00eatre diff\u00e9rent dans d\u2019autres cultures, mais ainsi en est-il dans la n\u00f4tre\u2026 Or la science est ce qui s\u2019adresse au monde de la physicalit\u00e9, et les disciplines qui tentent de rendre compte de l\u2019int\u00e9riorit\u00e9 \u2013 qu\u2019il s\u2019agisse de branches de la philosophie (ph\u00e9nom\u00e9nologie, herm\u00e9neutique\u2026), de psychologies subjectives, de litt\u00e9rature, etc., ne sont pas assimilables dans la science. Alors que les vieux dualismes \u00e2me\/corps, h\u00e9rit\u00e9s de Pythagore et Platon, tendent \u00e0 \u00eatre d\u00e9pass\u00e9s dans les discours philosophiques, nous en sommes encore r\u00e9duits, au quotidien, \u00e0 mettre en \u0153uvre ce que l\u2019on peut appeler un \u00ab\u00a0dualisme m\u00e9thodologique\u00a0\u00bb\u00a0: les mod\u00e8les implicites que se construit un clinicien m\u00e9langent des \u00e9l\u00e9ments \u00ab\u00a0de sens\u00a0\u00bb, de compr\u00e9hension de l\u2019histoire singuli\u00e8re du patient, et des donn\u00e9es issues de la science, qui orientent par exemple les choix m\u00e9dicamenteux. La proposition d\u2019approches synth\u00e9tiques larges et transdisciplinaires va donc se heurter au probl\u00e8me difficile de la non-commensurabilit\u00e9 des deux types d\u2019approche, scientifique d\u2019un c\u00f4t\u00e9, approches de sens de l\u2019autre\u00a0: c\u2019est-\u00e0-dire au fait que les crit\u00e8res de validit\u00e9 des unes ne peuvent servir \u00e0 juger les autres.<\/p>\n La dimension de sant\u00e9 publique est celle qui donne aux addictions toute leur importance au niveau politique\u00a0: les milliers de morts pr\u00e9matur\u00e9es dues \u00e0 l\u2019alcool, au tabac, aux drogues, au jeu, sont les premi\u00e8res raisons pour lesquelles les addictions sont prises au s\u00e9rieux par les pouvoirs publics. Or ce regard s\u2019adresse \u00e0 un objet qui n\u2019est manifestement pas le m\u00eame que l\u2019addiction du clinicien ou celle du chercheur. Il suffit d\u2019une ivresse unique pour qu\u2019un jeune se tue au volant, il suffit d\u2019une exp\u00e9rience d\u2019injection pour contracter le sida ou l\u2019h\u00e9patite C, il suffit de \u00ab\u00a0d\u00e9raper\u00a0\u00bb quelques semaines dans le jeu pour \u00eatre surendett\u00e9 \u00e0 vie\u00a0: la majorit\u00e9 des probl\u00e8mes pos\u00e9s \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 ne rel\u00e8ve pas de l\u2019addiction clinique au sens propre. L\u2019objet du regard est donc ici bien plus vaste, incluant tout ce qui est regroup\u00e9 sous les termes d\u2019abus ou d\u2019usage nocif. Bien des malentendus ou de faux consensus autour du terme \u00ab\u00a0addiction\u00a0\u00bb proviennent de la confusion entre la d\u00e9finition clinique et la d\u00e9finition de sant\u00e9 publique\u2026<\/p>\n Et l\u2019addiction, en tant qu\u2019objet de l\u2019addictologie constitue un objet encore plus vaste, puisqu\u2019il va int\u00e9grer toutes les formes d\u2019usage, au-del\u00e0 de l\u2019addiction, de l\u2019abus, ou de l\u2019usage nocif. Si Pierre Fouquet d\u00e9finissait l\u2019alcoolisme comme \u00ab\u00a0perte de la libert\u00e9 de s\u2019abstenir\u00a0\u00bb, il d\u00e9finissait par contre l\u2019alcoologie comme \u00ab\u00a0l\u2019\u00e9tude de l\u2019ensemble des relations entre les \u00eatres humains et l\u2019alcool\u00a0\u00bb. Cette approche n\u2019est pas inutile\u00a0: si l\u2019on veut peser les r\u00e9percussions sociales d\u2019une pratique, il faut d\u00e9finir les co\u00fbts en termes de maladie, mais aussi d\u2019accidents, de cons\u00e9quences de l\u2019usage. Mais il faut aussi tenir compte, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des b\u00e9n\u00e9fices de cette pratique pour la soci\u00e9t\u00e9 comme pour les individus.<\/p>\n Nous en venons donc \u00e0 un sch\u00e9ma qui peut montrer les diff\u00e9rents objets regroup\u00e9s sous le terme d\u2019addiction\u00a0:<\/p>\n Quel que soit l\u2019objet d\u2019addiction, il va le plus souvent exister une partie de la population qui est concern\u00e9e, et une qui ne l\u2019est pas. Dans le cas des drogues illicites, la partie des consommateurs est minoritaire. Pour l\u2019h\u00e9ro\u00efne, le triangle des consommateurs, m\u00eame les simples exp\u00e9rimentateurs, serait tr\u00e8s fin\u00a0: de l\u2019ordre de 1% de la population en France. Elle peut \u00eatre au contraire majoritaire dans le cas de conduites licites, comme l\u2019alcool ou le jeu\u00a0: dans ce dernier cas, pr\u00e8s de 50% de la population adulte est concern\u00e9e.<\/p>\n <\/p>\n Parmi les exp\u00e9rimentateurs, ou d\u2019une fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale les consommateurs, la grande majorit\u00e9 n\u2019a pas ou peu de probl\u00e8mes\u00a0: contrairement \u00e0 une repr\u00e9sentation tr\u00e8s r\u00e9pandue sur \u00ab\u00a0la drogue\u00a0\u00bb, ceci est vrai m\u00eame pour les drogues les plus \u00ab\u00a0dures\u00a0\u00bb, et les plus interdites. L\u2019\u00e9tude NESARC nord-am\u00e9ricaine par exemple d\u00e9montre qu\u2019une petite partie seulement des exp\u00e9rimentateurs d\u2019h\u00e9ro\u00efne ou de coca\u00efne devient des utilisateurs r\u00e9guliers, et, parmi eux, une partie seulement devient d\u00e9pendante.<\/p>\n La partie \u00ab\u00a0malade\u00a0\u00bb, celle qui regroupe les patients potentiels des services d\u2019addictologie, est donc toujours tr\u00e8s limit\u00e9e, par rapport \u00e0 l\u2019ensemble des usagers. C\u2019est \u00e0 juste titre qu\u2019un sociologue comme Howard Becker proteste contre la tendance \u00e0 assimiler tous les consommateurs \u00e0 des d\u00e9pendants, par exemple en recourant au terme de \u00ab\u00a0drogu\u00e9s\u00a0\u00bb pour d\u00e9signer tous les utilisateurs de marijuana. Il est illogique \u2013mais c\u2019est tr\u00e8s souvent fait – d\u2019utiliser, en mati\u00e8re de drogues illicites, comme indicateur principal, le chiffre d\u2019exp\u00e9rimentateurs, alors que dans le m\u00eame temps, pour les produits licites, l\u2019indicateur le plus fr\u00e9quent est le nombre de d\u00e9pendants, d\u2019\u00a0\u00ab\u00a0addicts\u00a0\u00bb, de \u00ab\u00a0malades\u00a0\u00bb\u00a0: ceci conduit \u00e0 une dramatisation artificielle des probl\u00e8mes de \u00ab\u00a0drogue\u00a0\u00bb, et \u00e0 une banalisation tout aussi artificielle des probl\u00e8mes li\u00e9s aux m\u00e9dicaments, \u00e0 l\u2019alcool, au jeu, aux aliments\u2026<\/p>\n Mais il faut aussi souligner que, pour la sant\u00e9 publique, les \u00ab\u00a0probl\u00e8mes\u00a0\u00bb p\u00e8sent plus lourdement que la \u00ab\u00a0maladie\u00a0\u00bb\u00a0: Comme nous l\u2019avons soulign\u00e9 plus haut, il suffit d\u2019une ivresse au volant pour qu\u2019un jeune homme se tue avec ses amis, sans jamais avoir \u00e9t\u00e9 \u00ab\u00a0alcoolique\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0drogu\u00e9\u00a0\u00bb, et les cons\u00e9quences des \u00ab\u00a0abus\u00a0\u00bb ou des \u00ab\u00a0exc\u00e8s\u00a0\u00bb ponctuels p\u00e8sent tr\u00e8s lourd, pour toutes les addictions. . L\u2019abus ou l\u2019usage nocif sont donc tr\u00e8s lourds de cons\u00e9quences, en termes de sant\u00e9 publique ou de co\u00fbts sociaux. C\u2019est donc \u00e0 juste titre, pour de bonnes raisons, que la d\u00e9finition de l\u2019addiction en sant\u00e9 publique vise un objet diff\u00e9rent de l\u2019addiction clinique.<\/p>\n Il est ais\u00e9 de voir que le terme \u00ab\u00a0addiction\u00a0\u00bb renvoie, de fait, \u00e0 plusieurs objets tr\u00e8s diff\u00e9rents.<\/p>\n La clinique et la recherche scientifique sont certes deux regards diff\u00e9rents, qui visent un m\u00eame objet\u00a0: c\u2019est la part \u00ab\u00a0malade\u00a0\u00bb des consommateurs qui, d\u2019ailleurs, est souvent porteuse de plusieurs addictions en m\u00eame temps ou successivement.<\/p>\n Mais la sant\u00e9 publique y ajoute tous les dommages possiblement li\u00e9s \u00e0 l\u2019usage, ce qui construit une addiction d\u2019un autre ordre. Et l\u2019addiction, comme objet de l\u2019addictologie constitue encore une troisi\u00e8me entit\u00e9, diff\u00e9rente des deux autres, qu\u2019elle englobe. (Nous avons vu que Pierre Fouquet d\u00e9finissait l\u2019alcoolisme comme \u00ab\u00a0la perte de la libert\u00e9 de s\u2019abstenir\u00a0\u00bb. Mais qu\u2019il d\u00e9finissait l\u2019alcoologie comme \u00ab\u00a0l\u2019\u00e9tude de l\u2019ensemble des liens entre les \u00eatres humains et l\u2019alcool\u00a0\u00bb). Ceci doit inclure les \u00e9tudes sur les usages \u00ab\u00a0normaux\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0aprobl\u00e9matiques\u00a0\u00bb, qui sont plus la r\u00e8gle que l\u2019exception, pour toutes les addictions. Il faut en effet, si l\u2019on veut l\u00e9gif\u00e9rer ou r\u00e9guler, prendre en compte les aspects positifs, et mettre les risques en balance avec les b\u00e9n\u00e9fices \u00e9ventuels d\u2019une consommation ou d\u2019une conduite.<\/p>\n Ce sch\u00e9ma nous permet d\u2019illustrer les diff\u00e9rents abords politiques existants en mati\u00e8re de contr\u00f4le de l\u2019addiction\u00a0:<\/p>\n La prohibition tend \u00e0 limiter l\u2019usage au niveau de l\u2019ensemble de la population. Elle est une r\u00e9ponse \u00e9vidente, lorsque l\u2019on se r\u00e9f\u00e8re \u00e0 un mod\u00e8le \u00ab\u00a0monovari\u00e9\u00a0\u00bb de maladie, dans lequel tout le potentiel de maladie est concentr\u00e9 dans la substance. Ce mod\u00e8le fut l\u2019un des premiers \u00e0 faire entrer les addictions dans le champ m\u00e9dical, au moins depuis le travail de benjamin Rush en 1784. Le travail de Ledermannet sa fameuse \u00ab\u00a0loi\u00a0\u00bb vont dans le m\u00eame sens\u00a0: si l\u2019on peut prouver que plus il y a de consommateurs, plus il y a de probl\u00e8mes et de malades, il devient logique de prendre des mesures pour limiter le nombre de ces consommateurs. La mise en avant d\u2019un \u00ab\u00a0facteur d\u2019exposition aux drogues\u00a0\u00bb, (qui fut, de fa\u00e7on pseudo-scientifique, mis en \u00ab\u00a0\u00e9quations\u00a0\u00bb par Niels Bejerot) ou les travaux montrant l\u2019importance de l\u2019accessibilit\u00e9 d\u2019un objet d\u2019addiction vont aussi dans ce sens. L\u2019interdit, les r\u00e8glementations strictes, sont donc, logiquement, la premi\u00e8re mesure pr\u00e9ventive pour nombre d\u2019addictions. Le danger de la recherche du risque z\u00e9ro, allant jusqu\u2019\u00e0 la volont\u00e9 d\u2019\u00e9radication totale des \u00ab\u00a0drogues\u00a0\u00bb est \u00e9vident, pouvant conduire \u00e0 la criminalisation du simple usage personnel, ce qui est r\u00e9guli\u00e8rement soulign\u00e9 par les antiprohibitionnistes.<\/p>\n On en arrive assez rapidement au constat qu\u2019il existe dans la population au moins une petite partie \u00ab\u00a0d\u2019irr\u00e9ductibles\u00a0\u00bb, qui transgressent l\u2019interdit. Augmenter sans fin les peines encourues et pers\u00e9cuter les usagers finit par peser sur l\u2019ensemble de la population, et discr\u00e9dite l\u2019ensemble de l\u2019entreprise. C\u2019est ce que l\u2019on peut retenir de l\u2019exemple radical que fut la politique iranienne en mati\u00e8re de drogues apr\u00e8s la r\u00e9volution islamique. L\u2019interdiction de l\u2019usage d\u2019opium (pourtant longtemps traditionnel dans certains milieux) et d\u2019h\u00e9ro\u00efne alla jusqu\u2019\u00e0 l\u2019application en grand nombre de la peine de mort pour les usagers. De longues ann\u00e9es, et des milliers de morts plus tard, l\u2019Iran se retrouva avec un taux record d\u2019h\u00e9ro\u00efnomanes\u00a0: le rem\u00e8de avait \u00e9t\u00e9 pire que le mal. La prohibition \u00ab\u00a0mod\u00e9r\u00e9e\u00a0\u00bb, et modul\u00e9e par le grand cadre de la r\u00e9duction des dommages, ainsi que par un r\u00e9seau de soin de qualit\u00e9, peut, au contraire, conduire \u00e0 des r\u00e9sultats appr\u00e9ciables. C\u2019est sans doute le cas de l\u2019h\u00e9ro\u00efnomanie en France\u00a0: les d\u00e9pendants \u00e0 l\u2019h\u00e9ro\u00efne sont aujourd\u2019hui si minoritaires qu\u2019ils n\u2019apparaissent gu\u00e8re dans les enqu\u00eates en population g\u00e9n\u00e9rale. Les simples exp\u00e9rimentateurs sont de l\u2019ordre de 1% de la population. Et la vie quotidienne des d\u00e9pendants est grandement am\u00e9lior\u00e9e par les dispositifs de r\u00e9duction des risques, ainsi que par l\u2019acc\u00e8s assez facile \u00e0 des traitements de substitution.<\/p>\n Si l\u2019on voulait dresser un bilan de 40 ann\u00e9es de prohibition en France, ces \u00e9l\u00e9ments devraient \u00eatre pris en compte, mais aussi le fait que le cannabis, lui, constitue un probl\u00e8me totalement diff\u00e9rent\u00a0: les exp\u00e9rimentateurs sont tr\u00e8s nombreux (plus de 12 millions), les d\u00e9pendants peu nombreux, et la loi para\u00eet ici totalement inadapt\u00e9e\u00a0: Il est irr\u00e9aliste de maintenir une peine d\u2019un an de prison pour usage simple, et absurde de soutenir une peine de 2 ans d\u2019emprisonnement dans le cas de la conduite automobile. Cette opposition des r\u00e9sultats entre h\u00e9ro\u00efne et cannabis devrait nous pousser \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 l\u2019ensemble des mesures prises pour lutter contre les addictions\u00a0: si tous les produits ne pr\u00e9sentent pas la m\u00eame dangerosit\u00e9, s\u2019ils ne peuvent \u00eatre tous trait\u00e9s de la m\u00eame fa\u00e7on, il convient, au cas par cas, de voir o\u00f9 situer le curseur entre prohibition et lib\u00e9ralisme. Le cas des produits l\u00e9gaux, comme l\u2019alcool et le tabac, mais surtout le cas du jeu d\u2019argent et de hasard, qui, en 2010, a fait l\u2019objet d\u2019une l\u00e9galisation et d\u2019une lib\u00e9ralisation partielle, peuvent servir d\u2019exemples de r\u00e9gulations non prohibitionnistes. La r\u00e9gulation de l\u2019usage de tabac, qui cause de 65000 morts par an, et celle de l\u2019alcool, cause de 45000 d\u00e9c\u00e8s, peuvent difficilement passer pour des mod\u00e8les de sant\u00e9 publique. Mais ils d\u00e9montrent la complexit\u00e9 des facteurs \u00e0 prendre en compte, y compris l\u2019histoire et la culture des consommations.<\/p>\n La loi de lib\u00e9ralisation des jeux d\u2019argent en ligne pourrait constituer un mod\u00e8le alternatif int\u00e9ressant. Elle se situe presque \u00e0 l\u2019oppos\u00e9 des prohibitions, sans toutefois \u00eatre compl\u00e8tement lib\u00e9rale (au sens \u00e9conomique et fran\u00e7ais du terme).<\/p>\n Un exemple de mod\u00e8le lib\u00e9ral serait ce que certains sp\u00e9cialistes du jeu (Shaffer et Ladouceur) ont nomm\u00e9 le \u00ab\u00a0mod\u00e8le de Reno\u00a0\u00bb\u00a0: Il s\u2019agit, selon une logique de \u00ab\u00a0pollueur-payeur\u00a0\u00bb, de pr\u00e9lever sur les revenus du jeu les moyens n\u00e9cessaires au traitement des diff\u00e9rents probl\u00e8mes. Gr\u00e2ce \u00e0 un tel pr\u00e9l\u00e8vement, des actions peuvent \u00eatre men\u00e9es \u00e0 tous les niveaux utiles\u00a0:<\/p>\n Les dangers d\u2019un lib\u00e9ralisme absolu sont au moins aussi \u00e9vidents que ceux de la prohibition la plus dure\u00a0: il suffit, pour s\u2019en convaincre, de regarder l\u2019effet des substances psychoactives dont l\u2019usage est largement tol\u00e9r\u00e9, sinon encourag\u00e9\u00a0: l\u2019alcool est, en France, la cause de 45\u00a0000 morts par an, le tabac de 65\u00a0000.<\/p>\n Le premier inconv\u00e9nient du \u00ab\u00a0mod\u00e8le de Reno\u00a0\u00bb serait de s\u2019en remettre purement et simplement \u00e0 la bonne volont\u00e9 des op\u00e9rateurs, selon une optique de \u00ab\u00a0d\u00e9veloppement durable\u00a0\u00bb, pr\u00f4n\u00e9e par certains auteurs. Ces derniers soulignent par exemple que les industries de l\u2019agro alimentaire sont les premiers contributeurs aux recherches sur l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, et qu\u2019elles sont parfois plus r\u00e9actives que les \u00e9tats dans la lutte contre ce qui appara\u00eet, dans les pays riches, comme un nouveau fl\u00e9au. Or il est \u00e9vident que cette position serait, en l\u2019absence d\u2019arbitre ext\u00e9rieur, celle d\u2019un conflit d\u2019int\u00e9r\u00eat permanent\u00a0: Les laboratoires pharmaceutiques, dont l\u2019objet est de produire des produits de sant\u00e9, doivent eux-m\u00eames \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s de pr\u00e8s, et les scandales en la mati\u00e8re ne manquent pas. Il n\u2019y a gu\u00e8re de raisons pour que des industries qui n\u2019ont pas un tel souci des maladies et de la sant\u00e9 publique soient beaucoup plus vertueuses. L\u2019argument souvent mis en avant par les producteurs d\u2019alcool, selon lequel ils pr\u00e9f\u00e8rent que toute la population consomme mod\u00e9r\u00e9ment, et qu\u2019ils se doivent, ne serait-ce que pour des raisons d\u2019image, de lutter contre l\u2019alcoolisme, est tr\u00e8s discut\u00e9\u00a0: pour l\u2019alcool comme pour le jeu, une petite partie, – 10 \u00e0 20 % – des consommateurs, est \u00e0 l\u2019origine de la majorit\u00e9 des revenus des producteurs et des op\u00e9rateurs. Ce sont donc les consommateurs les plus intensifs qui g\u00e9n\u00e8rent le plus de profit, et non les \u00ab\u00a0d\u00e9gustateurs\u00a0\u00bb occasionnels, ou les gourmets les plus mod\u00e9r\u00e9s. Et dire simplement qu\u2019un client-consommateur est plus utile au producteur vivant que mort est \u00e9videmment vrai, mais autant pour le producteur d\u2019h\u00e9ro\u00efne ou de crack que pour les industriels respectables. L\u2019exemple de l\u2019alcool d\u00e9montre d\u2019ailleurs tr\u00e8s r\u00e9guli\u00e8rement qu\u2019il existe une franche opposition entre les strat\u00e9gies du marketing et les vis\u00e9es de pr\u00e9vention et de sant\u00e9 publique\u00a0: \u00ab\u00a0Premix\u00a0\u00bb et bi\u00e8res fortes visent une client\u00e8le de jeunes gens que les acteurs de pr\u00e9vention voudraient voir \u00e0 l\u2019abri de ces tentations\u00a0; Les slogans publicitaires d\u00e9tournent et tournent en d\u00e9rision d\u2019anciens messages pr\u00e9ventifs\u00a0: \u00ab\u00a0c\u2019est trop fort pour toi\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0ne commencez jamais\u00a0\u00bb\u2026 Autant d\u2019appels \u00e0 l\u2019indiscipline, au d\u00e9fi, au go\u00fbt pour la transgression et l\u2019\u00e9preuve ordalique des adolescents et des jeunes adultes, tendant \u00e0 rabattre leur aspiration de libert\u00e9 sur le simple pouvoir de consommer\u2026<\/p>\n \u00a0Le deuxi\u00e8me inconv\u00e9nient est le risque d\u2019une augmentation sans frein de l\u2019offre\u00a0: l\u00e9gitim\u00e9s par leur implication dans la pr\u00e9vention, la recherche, et le soin, les diff\u00e9rents op\u00e9rateurs ne se voient plus opposer de limites, la consommation apparaissant de plus en plus comme une norme. On peut ainsi aboutir \u00e0 une consommation g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, qui deviendrait une nouvelle norme sociale, faisant dispara\u00eetre, quant aux pathologies et aux probl\u00e8mes de sant\u00e9 publique, le facteur g\u00e9n\u00e9ral de la consommation.<\/p>\n Une fois toute la population entr\u00e9e dans le groupe des consommateurs, nous arriverions \u00e0 l\u2019exemple donn\u00e9 par l\u2019\u00e9pid\u00e9miologiste Geoffrey. Rose pour illustrer son \u00ab\u00a0prevention paradox\u00a0\u00bb\u00a0: si tout le monde fumait 40 cigarettes par jour, le cancer du poumon ne serait plus per\u00e7u que comme une maladie g\u00e9n\u00e9tique\u2026.<\/p>\n <\/p>\n Ce \u00ab\u00a0prevention paradox\u00a0\u00bb d\u00e9montre la difficult\u00e9 \u00e0 associer deux fa\u00e7ons diff\u00e9rentes de chercher les causes d\u2019une maladie\u00a0: il existe une approche de \u00ab\u00a0cas \u00e0 risques\u00a0\u00bb, conforme \u00e0 la clinique, qui consiste \u00e0 isoler les raisons pour lesquelles un individu donn\u00e9 a d\u00e9velopp\u00e9, \u00e0 un moment donn\u00e9 de sa vie, une maladie\u00a0: on est alors en qu\u00eate de facteurs de vuln\u00e9rabilit\u00e9, d\u2019\u00e9v\u00e9nements de vie, de pathologies pr\u00e9existantes, etc\u2026 L\u2019autre approche, dite \u00ab\u00a0populationnelle\u00a0\u00bb, vise \u00e0 mettre en \u00e9vidence des facteurs tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9raux, qui rendraient compte du fait que la pr\u00e9valence d\u2019une pathologie est sup\u00e9rieure dans une population, compar\u00e9e \u00e0 d\u2019autres. Les facteurs \u00e9tiologiques mis en \u00e9vidence par ces deux approches seront, \u00e0 l\u2019\u00e9vidence, de nature diff\u00e9rente\u00a0: d\u2019un c\u00f4t\u00e9, des facteurs individuels de vuln\u00e9rabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique, psychologique, ou autres, de l\u2019autre des facteurs d\u2019environnement ind\u00e9pendants du malade concern\u00e9.<\/p>\n Il est logique, m\u00eame sans supposer des intentions machiav\u00e9liques, que, les producteurs engag\u00e9s de bonne foi dans le soutien aux recherches vont tendre \u00e0 privil\u00e9gier les approches de \u00ab\u00a0cas \u00e0 risque\u00a0\u00bb, qui font en quelque sorte peser la responsabilit\u00e9 du pathologique sur l\u2019individu, et non sur l\u2019environnement, sans doute modifi\u00e9 par la consommation \u00e0 tr\u00e8s grande \u00e9chelle du produit en cause.<\/p>\n L\u2019ob\u00e9sit\u00e9, le jeu excessif, l\u2019alcoolisme, peuvent \u00eatre regard\u00e9s comme des pathologies individuelles, li\u00e9es \u00e0 des facteurs g\u00e9n\u00e9tiques, psychanalytiques, etc\u2026<\/p>\n En quelque sorte exon\u00e9r\u00e9s de toute responsabilit\u00e9 directe, les producteurs se voient renforc\u00e9s dans l\u2019id\u00e9e que la consommation peut devenir la norme pour tous, les probl\u00e8mes n\u2019\u00e9tant le fait que de quelques individus pr\u00e9dispos\u00e9s, vuln\u00e9rables, ou d\u00e9viants.<\/p>\n Pour tous les objets susceptibles de donner lieu \u00e0 addiction \u2013 c\u2019est-\u00e0-dire tous les objets de consommation \u2013 nous oscillons donc entre deux modes de r\u00e9gulation qui, \u00e0 l\u2019extr\u00eame, sont tous deux mauvais\u00a0:<\/p>\n Puisqu\u2019aucun des mod\u00e8les n\u2019est bon dans l\u2019absolu, il faut bien imaginer des compromis, et tenir compte de ce qui fonctionne le moins mal dans les r\u00e9gulations existantes.<\/p>\n Il est aussi \u00e9vident qu\u2019un mode unique de r\u00e9gulation pour tous les objets possibles d\u2019addiction n\u2019est pas r\u00e9aliste, puisqu\u2019on ne peut pas traiter de fa\u00e7on similaire les aliments, le sexe, l\u2019h\u00e9ro\u00efne ou le crack.<\/p>\n L\u2019\u00e9ventail des possibilit\u00e9s pourrait s\u2019ordonner entre deux mod\u00e8les, certes loin d\u2019\u00eatre parfaits, mais plausibles\u00a0: le traitement de l\u2019h\u00e9ro\u00efnomanie d\u2019une part, celui du jeu d\u2019argent de l\u2019autre.<\/p>\n La loi de 1970 en France est ind\u00e9niablement r\u00e9pressive \u00e0 l\u2019extr\u00eame dans la mesure o\u00f9 elle pr\u00e9voit des peines de prison pour l\u2019usage simple, et elle est, de ce fait, tr\u00e8s critiquable.<\/p>\n Dans le cas de l\u2019h\u00e9ro\u00efne le bilan actuel de cette loi vielle de 40 ans n\u2019est toutefois pas totalement n\u00e9gatif. Seulement 1% environ de l\u2019ensemble de la population fait l\u2019exp\u00e9rience de son usage au cours de la vie, la majorit\u00e9 respecte donc l\u2019interdit, sans souffrances particuli\u00e8res. Les utilisateurs r\u00e9guliers et les d\u00e9pendants sont assez peu nombreux pour ne pas appara\u00eetre dans des \u00e9tudes en population g\u00e9n\u00e9rale. Surtout, pour ces derniers, des mesures importantes viennent temp\u00e9rer le cadre prohibitionniste\u00a0: la r\u00e9duction des risques, politique de sant\u00e9 publique, permet de minimiser les dommages li\u00e9s \u00e0 l\u2019usage, en favorisant l\u2019acc\u00e8s au mat\u00e9riel d\u2019injection, en permettant une information des consommateurs, en cr\u00e9ant des lieux de proximit\u00e9 o\u00f9 ils peuvent recevoir conseils et \u00e9ventuellement soins. Le soin des d\u00e9pendants, faisant une part importante aux substituts l\u00e9gaux, bupr\u00e9norphine ou m\u00e9thadone, a grandement d\u00e9dramatis\u00e9 la vie quotidienne d\u2019un h\u00e9ro\u00efnomane\u00a0: le traitement m\u00e9dical a aussi un impact sociologique, et le march\u00e9 de l\u2019h\u00e9ro\u00efne n\u2019est plus aussi attractif pour les trafiquants. Ce qui est d\u00e9nonc\u00e9 m\u00e9dicalement comme \u00ab\u00a0d\u00e9tournement\u00a0\u00bb de m\u00e9dicaments \u00e0 des fins de trafic et de \u00ab\u00a0d\u00e9fonce\u00a0\u00bb a, en partie, un impact social non totalement n\u00e9gatif, puisque des opiac\u00e9s deviennent d\u2019acc\u00e8s facile et bon march\u00e9, ce qui rend moins captive la client\u00e8le des dealers d\u2019h\u00e9ro\u00efne (et explique en partie leur reconversion dans le trafic de coca\u00efne\u2026.).<\/p>\n Ce mod\u00e8le n\u2019est \u00e9videmment pas parfait, et l\u2019on peut noter le paradoxe apparent que constitue le fait d\u2019avoir \u00e0 vivre comme un d\u00e9linquant, passible d\u2019un an de prison, durant des mois ou des ann\u00e9es, avant de devenir un d\u00e9pendant relevant de soin\u2026 Elle devrait donner lieu \u00e0 des modifications tant techniques \u2013 par exemple cr\u00e9ation de salles d\u2019injection supervis\u00e9es\u2013 que politiques \u2013 par exemple remise en question de la p\u00e9nalisation pour usage simple, du moins sous la forme de peine de prison.<\/p>\n De l\u2019autre c\u00f4t\u00e9, une loi r\u00e9cente, celle de la lib\u00e9ralisation partielle des jeux d\u2019argent en ligne, peut repr\u00e9senter un mod\u00e8le tr\u00e8s diff\u00e9rent. Il s\u2019agit d\u2019une v\u00e9ritable l\u00e9galisation d\u2019activit\u00e9s jusque l\u00e0 illicites\u00a0: le jeu d\u2019argent a \u00e9t\u00e9, durant des si\u00e8cles, l\u2019objet d\u2019une prohibition, assortie d\u2019exceptions pour les casinos, et pour les grands monopoles d\u2019\u00e9tat que sont la fran\u00e7aise des jeux et le P.M.U. Cette prohibition mill\u00e9naire a donc fait place \u00e0 un march\u00e9 concurrentiel, selon un mod\u00e8le qui se rapproche du \u00ab\u00a0mod\u00e8le de Reno\u00a0\u00bb \u00e9voqu\u00e9 plus haut. Il est trop t\u00f4t pour juger des effets de ce changement, mais il faut noter que dans ce cas le lib\u00e9ralisme est modul\u00e9 par une r\u00e9gulation assez importante\u00a0: Tout d\u2019abord, seuls quelques types de jeux en ligne ont \u00e9t\u00e9 l\u00e9galis\u00e9s\u00a0: les pronostics sportifs et hippiques, et le poker. Les jeux de casino comme les machines \u00e0 sous restent interdits. L\u2019ouverture du march\u00e9 ne concerne que les jeux en ligne, qui \u00e9taient, de toute fa\u00e7on, difficiles \u00e0 interdire purement et simplement, du fait du caract\u00e8re mouvant et international d\u2019Internet. Ensuite, les op\u00e9rateurs sont soumis \u00e0 un cahier des charges exigeant, tant au niveau de la protection de la jeunesse et de la lutte contre le jeu excessif, que contre le blanchiment d\u2019argent. Surtout, des instances de r\u00e9gulation sont mises en place\u00a0: l\u2019ARJEL (autorit\u00e9 de r\u00e9gulation du jeu en ligne, comit\u00e9 consultatif des jeux pour les jeux en \u00ab\u00a0dur\u00a0\u00bb, assorti d\u2019un observatoire des jeux.<\/p>\n Dans le cas de l\u2019h\u00e9ro\u00efne, la r\u00e9duction des risques et les traitements de substitution modulent tant bien que mal ce qui reste un mod\u00e8le tr\u00e8s prohibitionniste. Pour le jeu, ces r\u00e9gulations modulent ce qui est un mod\u00e8le lib\u00e9ral, avec la possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9viter une expansion infinie de l\u2019offre.<\/p>\n Perfectibles, ces deux approches peuvent fournir une id\u00e9e des deux p\u00f4les entre lesquels pourrait s\u2019ordonner une r\u00e9gulation pour tous les objets d\u2019addiction, en fonction de leur dangerosit\u00e9, ou de leur potentiel addictif suppos\u00e9. La prohibition ne fonctionne que si elle est assortie de mesures de r\u00e9duction des risques, et de la proposition d\u2019alternatives jug\u00e9es moins dangereuses que le produit en cause. Le mod\u00e8le lib\u00e9ral ne fonctionne que si les divers op\u00e9rateurs sont soumis \u00e0 une r\u00e9gulation ext\u00e9rieure et ind\u00e9pendante, c\u2019est-\u00e0-dire si une possibilit\u00e9, m\u00eame virtuelle, de prohibition, est pr\u00e9sente.<\/p>\n Il est \u00e9vident que la nourriture, ou les jeux en r\u00e9seau, ne peuvent et ne doivent \u00eatre r\u00e8glement\u00e9s de la m\u00eame fa\u00e7on que les drogues ou les m\u00e9dicaments. Mais il serait trop simple \u2013 et il en est pourtant g\u00e9n\u00e9ralement ainsi \u2013 de faire comme si existaient des objets de consommation absolument mauvais et dangereux \u2013 les drogues \u2013 et d\u2019autres totalement inoffensifs, qui ne devraient \u00eatre r\u00e9gul\u00e9s que par les lois du march\u00e9.<\/p>\n Avena N, Rada P., Hoebel BG.\u00a0: Evidence for sugar addiction\u00a0: behavioral and neurochemichal effects of intermittent, excessive sugar intake, Neuroscience and Biobehavioral Rev<\/i>. 32, 20-30, 2008.<\/p>\n Blaszczynski A., Ladouceur R.: \u201cA science-based framework for responsible gambling : the Reno model\u201d, Journal of Gambling Studies, vol.20 (3): 301-317, 2004<\/p>\n Delattre N.: Scientisme et guerre des sciences, Psychotropes<\/i>, vol.16 (3-4)\u00a0:77-88, 2010<\/p>\n Derrida J.\u00a0: La Pharmacie de Platon, in La Diss\u00e9mination<\/i>, Paris, Seuil, 1972.<\/p>\n Descola Ph\u00a0: Par del\u00e0 nature et culture<\/i>, Paris, Gallimard, 2005.<\/p>\n Binswanger L.: Introduction \u00e0 l’analyse existentielle<\/i>, Paris, Ed de Minuit,\u00a0 1971.<\/p>\n Canguilhem<\/em> G., Le normal et le pathologique<\/em>, Paris, Presses Universitaires de France, 1966.<\/p>\n Descola P.: Par del\u00e0 nature et culture<\/i>, Paris, Gallimard, 2006.<\/p>\n Griffiths M.: Fruit machine gambling: The importance of structural characteristics<\/a>. Journal of gambling <\/b>studies<\/i>, 1993 \u2013 (Springer ed)<\/p>\n Hacking I.: Entre science et r\u00e9alit\u00e9, la construction sociale de quoi?,<\/i> Paris, La d\u00e9couverte, 2001.<\/p>\n Hodge J. E., McMurran M., Hollin C. R. (Eds.), Addicted to crime? <\/i>Glasgow: John Wiley & Sons Ltd, 1997.<\/p>\n Holden C.: Behavioral addictions: do they exist? Science<\/i>, 294(2001), 980-982.<\/p>\n Kalant H: What neurobiology cannot tell us about addiction, Addiction<\/i>, 105, 780-789, 2010.<\/p>\n Kalant, H. Drug classification: science, politics, both or neither?. Addiction, 105: 1146\u20131149. 2010.<\/p>\n Koob G., LeMoal M.:Neurobiology of addiction<\/i>, Academic Press, 2005.<\/p>\n S. Ledermann, J. Weill\u00a0: Pour une lecture critique de la \u00ab\u00a0Loi de Ledermann\u00a0\u00bb. Suivi d’une r\u00e9\u00e9dition partielle de l’ouvrage de Sully Ledermann : Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation, Paris, Ireb, 1993.<\/p>\n Le Moal M.: Voiles toutes vers le pass\u00e9, Psychotropes<\/i>, 2009\/2 (Vol. 15)<\/p>\n Lenoir M, Serre F, Cantin L, Ahmed S.: Intense sweetness surpasses cocaine reward. Plos One<\/i>, 2(8) e698. 2007.<\/p>\n Miller W.R., Rollnick S., Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior<\/i>, Guilford Press, 1994<\/p>\n Peele S. (with Archie Brodsky): Love and addiction<\/i>, Taplinger, N.Y, 1975.<\/p>\n Prochaska, JO.; DiClemente, CC. The transtheoretical approach. In: Norcross, JC; Goldfried, MR. (eds.) Handbook of psychotherapy integration. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2005. p. 147\u2013171.<\/p>\n Reith G.: (2007) Gambling and the contradictions of consumption: a genealogy of the \u2018pathological\u2019 subject American Behavioral Scientist<\/i> 50 (13) pp1-23<\/p>\n Rose G.: Sick individuals and sick populations, Int. Journ. Of Epidemiology, vol. 14, N\u00b01, 1985.<\/p>\n Schmidt C. La Neuro\u00e9conomie, Paris, Odile Jacob, 2010<\/p>\n Schull ND. Machines, medication, modulation: Circuits of dependency and self-care in Las Vegas. Culture Medicine and Psychiatry<\/i> 2006, 30<\/b> : 223-247<\/p>\n Skog, O-J., Elster J.: Getting hooked : rationality and addiction<\/i>.\u00a0 Cambridge University Press;1999.<\/p>\n Slutske W.: Natural recovery and treatment-seeking in pathological gambling: results of two U.S. national surveys. Am J Psychiatry<\/i> 2006, 163<\/b> : 297-302<\/p>\n Stiegler B., Prendre soin<\/i>, Paris, Flammarion, 2008.<\/p>\n Valleur, M. La nature des addictions, Psychotropes<\/i>, 2009\/2 (Vol. 15)<\/p>\n Valleur M, Matysiak J.C\u00a0: Les addictions<\/i> Paris, Armand Colin, 2002 \u2018r\u00e9\u00e9d. 2006).<\/p>\n Valleur M, Matysiak J.C\u00a0: Le d\u00e9sir malade, Paris, J.C. Lattes, 2011.<\/p>\n Van Houdt T.: Healing words. Ancient rhetoric and medecine in Pascasius Justus treatise, Alea sive de curanda ludendi in pecuniam cupididate, Res Publica Litterarum,<\/i> 2008.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Par Marc Valleur T\u00e9l\u00e9charger l’article en PDF L\u2019int\u00e9r\u00eat croissant pour les addictions sans drogues, dont le jeu pathologique est la plus reconnue, est \u00e0 l\u2019origine de d\u00e9bats passionn\u00e9s\u00a0: \u00ab\u00a0L\u2019addiction aux jeux en r\u00e9seau sur Internet existe-t-elle\u00a0?\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0Le jeu pathologique est-il … Continuer la lecture \n
Le regard clinique<\/h3>\n
Le regard scientifique<\/h3>\n
Les tensions entre clinique et science<\/h3>\n
Le regard de sant\u00e9 publique<\/h3>\n
![\"schema1\"](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema1-300x225.jpg\")
<\/a><\/p>\n![\"schema](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema-2-300x225.jpg\")
<\/a><\/p>\n![\"schema](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema-3-300x225.jpg\")
<\/a><\/p>\n\u00a0
![\"schema](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema-4-300x225.jpg\")
<\/a><\/h3>\n<\/h3>\n
Une question politique<\/h3>\n
![\"schema](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema-5-300x225.jpg\")
<\/a><\/p>\n\n
![\"schema](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema-6-300x225.jpg\")
<\/a><\/p>\n![\"schema](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema-7-300x225.jpg\")
<\/a><\/p>\n![\"schema](\"http:\/\/www.hopital-marmottan.fr\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/schema-8-300x224.jpg\")
<\/a><\/p>\n\n
Bibliographie<\/h3>\n